Nom : Prénom : UR/US : Pays : Date : Code SAC :

Transcription

IRD
Direction des Personnels
Bureau de la Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (BGPEC)
Dossier suivi par
Tél. :
Courriel :
DOSSIER DE DEMANDE DE PLACEMENT
EN MISSION LONGUE DUREE
(pour les agents non rémunérés par l’IRD)
Agent concerné par la MLD
Nom :
Prénom :
UR/US :
Pays :
Date :
Code SAC :
Dossier à retourner complété et signé
A l’IRD – Direction des Personnels Bureau de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
209-213, rue La Fayette – 75480 PARIS Cedex 10
Télécopie : 01.48.03.75.02
Le plus rapidement possible
OBSERVATIONS
(Cadre réservé à la Direction des Personnels)
DP/BGPEC
MLD
conforme au chronogramme
non conforme au chronogramme
Date et signature du Directeur Général
Transmis BG le :
DP/BGPEC/Dossier de demande de placement en mission longue durée
2
DEMANDEUR

Je soussigné………………………………………………………………………………………….…

Directeur de l’UR/US/autre (n° et intitulé)……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….

Sollicite dans le cadre de la réalisation de mon programme scientifique,

de l’année ………………………………………………………………………………………………

Le placement en MLD de :
INTERESSE

Nom

Prénoms : ………………………………………………………………………………………………..

N° d’agent : ……………………………………………………………………………………………..

Grade : ………………………………………………………………………………………………….

Discipline ou spécialité ………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
Affectation structurelle

Personnel non rémunéré par l’IRD affecté à :
-
L’UR/US (n° et intitulé) :………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
-
Autre : ………………………………………………………………………………………………….
-
Etablissement d’origine :…………………………………………………………………………………
-
Date et n° de la convention (prière de joindre un exemplaire de la convention)………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Affectation géographique (lieu actuel d’exercice des fonctions)

Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………….
. ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
CADRE DE LA MISSION
(à remplir obligatoirement par le demandeur)

Objet de la MLD :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………..

Localisation de la MLD :
-
Organisme d’accueil : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
-
Adresse postale :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
-
Pays : …………………………………………………………………………………………………….

Dates de la MLD :
-
Durée : …………………………………………………………………………………………………..
-
Du :………………………………………………………………………………………………………
-
Au :………………………………………………………………………………………………………
3
4
ACCORD DU DEMANDEUR
Demandeur

Je soussigné M………………………………………………………………………………………….

Directeur de l’UR/US/autre (n° et intitulé)……………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………….

Donne son accord pour la MLD de……………………………………………………………….. …….

A………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

Du …………………………………………………au ………………………………………………….
Le ……………
Signature
Attention :
Bien reprendre la localisation et les dates indiquées pour la MLD dans la partie du document intitulé
«cadre de la mission »
5
ACCORD DE L’INTERESSE
Intéressé

Je soussigné M………………………………………………………………………………………..

Affecté à l’UR/US/autre (n° et intitulé)………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………….

Accepte la MLD qui m’est proposée pour la période

Du ……………………………………………… au ……………………………………………….

A ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Au titre de l’UR/US/autre (n° et intitulé)……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Le ……………
Signature
Attention :
6
ACCORD DU REPRESENTANT TERRITORIAL D’ACCUEIL
Représentation territoriale d’accueil

Je soussigné M…………………………………………………………………………………………

Représentant de ……………………………………………………………………………………. ....

Accepte la présence de M………………………………………………………
au titre d’une MLD
(après avoir obtenu l’accord des autorités locales)……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….

A ………………………………………………………………………………………………………. ……
…………………………………………………………………………………………………….

Du…………………………………………………..au………………………………………………….
Le ……………
Signature
Attention :
PIECES A FOURNIR PAR L’AGENT
POUR LA GESTION DE SON DOSSIER

La décision du Président ou du Directeur général de l’Etablissement d’origine sur la demande de mise à
disposition ci-jointe

La fiche individuelle de renseignements ci-jointe

L’engagement de confidentialité ci-joint.

Une copie de la dernière décision de promotion (à demander à l’organisme d’origine)

Une copie de l’arrêté de titularisation (à demander à l’organisme d’origine)

La décision de mise à disposition auprès de l’IRD, le moment venu

Une copie de la carte d’identité.

Une copie de la carte de sécurité sociale.

Un relevé d’identité bancaire ou postal.
¾ La fiche résumé ci-jointe.
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DEMANDE DE MISE A DISPOSITION A L’IRD
FAITE PAR L’AGENT AUPRES DE SON ORGANISME D’ORIGINE

Je, soussigné M. ………………………………………………………………………………………………….

Statut et organisme ……………………………………………………………………………………………….

Sollicite une mise à disposition auprès de l’IRD

Dans le cadre de l’UR/US/Autres……………………………………………………………………………….

Pour une mission longue durée
-
A …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
-
Du …………………………………………………..au ………………………………………………..
Le ………………………………
Signature
Pièce à transmettre à l’organisme d’origine accompagnée de l’imprimé intitulé «accord du Président ou du
Directeur Général de l’établissement d’origine »
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ACCORD DU PRESIDENT OU DU DIRECTEUR GENERAL
DE L’ETABLISSEMENT D’ORIGINE

Intitulé de l’organisme :…………………………………………………………………………………….

Adresse de l’organisme
:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Accord pour la demande de mise à disposition auprès de l’IRD de
M. ………………………………………………………………………………………………………
-
dans le cadre de l’UR/US/autres. …………………………………………………………………….
-
-
A …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
-
Du …………………………………………………..au ………………………………………………..

Rejet de la demande de mise à disposition auprès de l’IRD de
M. …………………………………………………………………….
-
Dans le cadre de l’UR/US/autres

-
A ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
-
Du…………………………………………………. au…………………………………………………
-
Motif: ……………………………………………………………………………………………………
IMPORTANT :
L’IRD verse à l’agent une indemnité de résidence indexée pendant la durée de la mission longue durée et
prend en charge les frais de voyage de l’agent. Pendant la durée de la mission longue durée, l’agent ne perçoit
ni les primes ni l’indemnité de résidence en France.
le ……………
Signature
Fiche individuelle de renseignements
A remplir par l’agent
Etat civil
Mme
Melle M. Nom d’usage :.....................................................................................…….
Nom de naissance : ............................................................................................................................…
Prénoms :............................................................................................................................................…
Adresse (à laquelle vous recevrez toute correspondance de l’IRD) :
..............................................................................................................................................……………
Ville : ..........................................................................................Code postal : ......................................
N° de téléphone (facultatif) :..................................... Adresse électronique :..........................................
N° de matriculation de la sécurité sociale : ........................................................................................................
Date de naissance : ................................................Lieu de naissance : ...............................................
Nationalité française oui
non Si non, précisez :....................................................................…
Situation vis-à-vis du service national ………………………………………………………………………..
(service effectué, dispensé, exempté, réformé, en report d'incorporation, en cours de service)
Coordonnées de l’Etablissement d’origine
♦
Intitulé de l'établissement (adresse du siège social) :
…………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse..............................................................................................................................................…
Ville : ..........................................................................................Code postal : .....................................
N° de téléphone...................................... Adresse électronique ..........................................…………..
♦
Intitulé du service ou de la délégation gestionnaire de votre dossier :
……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse................................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................................Code postal : ...................................
N° de téléphone...................................... Adresse électronique ..........................................………….
Votre situation statutaire actuelle
Corps :.................................................…… Date de titularisation dans le corps : ...............................
Grade : ..................………………………. Echelon : ............ Indice Majoré :.................................……
Position administrative…………………………………………………………………………………………
(en activité, en congé, en disponibilité, en détachement, en mise à disposition)
Affectation actuelle (coordonnées de votre laboratoire actuelle) :
Adresse................................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................................Code postal : ...................................
N° de téléphone...................................... ……Adresse électronique .......................................………
A......................................, le .................................. Signature
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Engagement de confidentialité
A remplir par l’agent
Article 1 – OBJET
Le présent engagement a pour objet de définir les conditions de confidentialité dans lesquelles
M……………………………………………………, désigné(e) ci-après par le Bénéficiaire, accueilli par l’IRD
au …………………………………………(nom du Laboratoire, Unité de Recherche ou de Service, Structure
d’Accueil) dans le cadre du programme ou projet ………………………………………… ……………….(intitulé ou
thème de recherche) désigné ci-après par le Laboratoire.
Article 2 – PROGRAMME ET RESPONSABLE SCIENTIFIQUE
Pendant
son
séjour
au
Laboratoire,
le
Bénéficiaire
effectuera
des
travaux
dans
le
cadre :…………………………………………………….. (intitulé).
M…………………………. ……….., Responsable scientifique de l’étude, suivra les travaux du Bénéficiaire au sein
du Laboratoire.
Article 3 – PROPRIETE DES RESULTATS
Le Bénéficiaire reconnaît que les résultats des travaux brevetables ou non, sont la propriété pleine et entière de l’IRD
(et/ou de ses partenaires), qui pourra déposer des brevets en son nom et charge, pour protéger les inventions
réalisées.
L’IRD s’engage, si le Bénéficiaire est inventeur, à ce que son nom soit mentionné comme inventeur en accord avec
les dispositions légales en vigueur. Le Bénéficiaire prêtera en toutes circonstances, son plus entier concours à l’IRD,
notamment, pour la demande et le maintien en vigueur desdits brevets.
Article 4 – SECRET – PUBLICATIONS
Le Bénéficiaire, durant la durée de l’accueil, est tenu à une obligation de fidélité.
Le Bénéficiaire est tenu au secret professionnel à l’égard des tiers, non seulement sur les activités du Laboratoire
touchant au domaine des travaux, du programme ou projet, mais encore sur les activités de l’IRD dont il aurait pu
avoir connaissance, notamment, à l’occasion de visites d’autres unités de recherche.
Le Bénéficiaire ne pourra faire de publications ou de communications écrites ou orales relatives aux travaux ou aux
activités du Laboratoire ou/et de l’IRD dont il a pu avoir connaissance dans le cadre de son accueil qu’après
autorisation préalable écrite de l’IRD pendant la durée de l’engagement et cinq années au-delà.
L’absence de réponse expresse de l’IRD au-delà de trois mois vaut refus de publication ou communication.
Les publications et communications du Bénéficiaire devront explicitement mentionner le nom du Laboratoire et le
cadre IRD dans lesquels ont été réalisés les travaux.
Article 5 – DUREE
Les dispositions prises dans le présent engagement s’appliquent de plein droit depuis la signature de la présente et
pendant les 5 années suivant l’expiration de l’accueil.
Fait à
Le Directeur Général de l’IRD
Le Directeur du Laboratoire
(ou le Directeur d’UR/US)
, le
Le Bénéficiaire
(Lu et approuvé)
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