FICHE PRIMO-CONTACT LOCAL D`ACTIVITE

Cadre réservé à l’organisme
N° de la fiche primo-contact :
N° COMPTE-CLIENT :
Date de dépôt :
/
N° de lot :
FICHE PRIMO-CONTACT
LOCAL D’ACTIVITE
Votre identité :
Nom du demandeur : __________________________ Prénom : ________________
Date de naissance :________________________
Dénomination sociale :______________________________________________________ Personne morale  - Personne physique 
Adresse du siège social :__________________________________________________________________________________________
Adresse mail : _____________________________Tel. Professionnel : ___________________Tel. Portable : _______________________
Nom du contact référent de la demande (si différent du demandeur): _____________________________________________________
Adresse mail : ___________________________Tel. Professionnel : _____________________Tel. Portable : ______________________
Votre situation professionnelle
Nature de l’activité principale : commerçante  - professionnelle  - associative  -
autre  à préciser :________________________________________
Description rapide de l’activité envisagée dans le cadre de la demande : ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Vous souhaitez louer :
 Un local avec vitrine
-
d’une surface de :__________m²
 Un local sans vitrine
-
-
nombre de pièces :________
 Autre à préciser _____________________________________
-
avec sanitaires :
oui  - non 
Etage : RDC  - 1er  - autre  à préciser_______________________________
Quartiers désirés :
1. _______________________
2. __________________________
3. _____________________________
Montant du loyer envisagé hors charges : __________€
Pièces notamment à fournir en photocopies au dépôt de cette fiche primo-contact :
 Pièce d’identité du demandeur
 Courrier exposant le projet détaillé de l’activité envisagée dans le local
D’autres documents pourront être réclamés ultérieurement lors de la constitution du dossier de demande du local d’activité
Le demandeur certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document.
A St-Etienne, le _______________
Signature du demandeur :