fiche d`inscription - Karaté Kyokushin-Kan Saint
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fiche d`inscription - Karaté Kyokushin-Kan Saint
FICHE D'INSCRIPTION No. Membre: _________ Nom: _________________________Prénom: ______________________ Date de naissance: _____________________ Age: _______ ___ M ___ F Adresse: __________________________________Ville: ______________ Code postal: _______________ Téléphone: _______________________ Personne responsable: ________________________________________ Autre téléphone: _____________________________________________ Courriel: ____________________________________________________ Condition médicale: ___________________________________________ Niveau: _____________ Référé par: _____________________________ Date d’inscription: ____________________________________________ Je, soussigné(e) en mon nom personnel et à titre de titulaire de l’autorité parentale et gardien de ___________________________________, enfant mineur âgé de _________, libère et renonce à toute réclamation présente et future, incluant la négligence pour dommages aux biens et blessures corporelles de la participation au cours et toutes activités dans le dojo. Je reconnais spécifiquement que le karaté est une activité comportant des contacts physiques, des risques de blessures. Karaté Kyokushin St-Hubert (Karaté S.M.) n’est nullement responsable de la garde, avant et après les cours et toute blessure qui pourraient arriver à mon enfant à l’intérieur ou à l’extérieur du bâtiment. J’autorise l’école de Karaté Kyokushin St-Hubert (Karaté S.M.) à publier sur son site internet et publicité des photos ou vidéo de mon enfant. J’affirme avoir signé la présente clause de non-responsabilité sans contrainte et confirme que je suis parfaitement au courant de la portée de ladite clause et des conséquences. Signature du parent/tuteur légal: ______________________________________________________