feuilles d`engagement course

INFORMATIONS
INFORMATION
N° DOSSIER/FILE
FEUILLE D’ENGAGEMENT COURSE
RACE REGISTRATION FORM
N°
COURSE/RACE
SWR16………………
NOM DU TEAM /TEAM NAME
N° LICENCE CONCURRENT/
COMPETITOR LICENSE #
CONCURRENT / ENTRANT
CONTACT
TEL
EMAIL
INFOS PERSONNELLES
PERSONAL INFOS
PILOTE
DRIVER
CO PILOTE
CO DRIVER
CO PILOTE 2
CO DRIVER 2
NOM / LAST NAME
PRENOM / FIRST NAME
SURNOM / NICK NAME
SEXE / GENDER
M
F
M
F
M
F
GROUPE SANGUIN /
BLOOD GROUP
NATIONALITE /
NATIONALITY
NE LE / DATE OF BIRTH
LIEU DE NAISSANCE
PLACE OF BIRTH
ADRESSE
ADDRESS
CODE POSTAL / ZIP CODE
VILLE / CITY
PAYS / COUNTRY
TEL PORTABLE / GSM
AUTRE TEL / OTHER PHONE
EMAIL
PASSEPORT/ PASSPORT #
DELIVRE LE/ DATE OF ISSUE
DELIVRE A /
PLACE OF DELIVERY
DATE DE VALIDITE /
EXPIRY DATE
N° DE PERMIS /
DRIVING LICENSE #
CATEGORIE /
CATEGORY
DELIVRE LE /
DATE OF ISSUE
LIEU DE DELIVRANCE /
DELIVERY PLACE
DATE DE VALIDITE /
EXPIRY DATE
N° LICENCE FIA 2016 /
2016 FIA LICENCE NUMBER
CONTACT D’URGENCE /
EMERGENCY CONTACT
LIEN DE PARENTE /
RELATIONSHIP
TELEPHONE /PHONE
PERMANENT
PERMANENT
PERMANENT
N° DOSSIER/FILE
INFORMATIONS VEHICULE COURSE
INFORMATION RACE VEHICLE
N°
COURSE/RACE
SWR16………………
AUTO / CAR
CAMION / TRUCK
MARQUE / BRAND
MODEL/MODEL
N° IMMATRICULATION
REGISTRATION PLATE
N° DE MOTEUR
ENGINE NUMBER
1ERE MISE EN CIRCULATION
DATE OF 1ST REGISTATION
LONGUEUR
LENGTH
N° DE SERIE
SERIAL NUMBER
COULEUR
COLOUR
CARBURANT
FUEL
HAUTEUR
HEIGHT
CYLINDREE
CUBIC CAPACITY
LARGEUR
WIDTH
TURBO
TURBOCHARGEUR
CONSOMMATION
CONSUPTION
POIDS
WEIGHT
AUTO / CAR
GROUPE T1 : Véhicules tout terrain modifiés
GROUP T1 : Improved cross country vehicles
GROUPE T2 : Véhicules tout terrain de série
GROUP T2 : cross country series production vehicles
GROUPE T3 : Véhicules TT modifiés & véhicules légers
GROUP T3 : improved CC vehicles & lightweight vehicles
GROUPE OPEN
GROUP OPEN
CAMION / TRUCK
GROUPE T4 : CAMIONS DE COURSE
GROUP T4 : RACE TRUCKS
CLASSEMENT ANNEXES POUR CAMION UNIQUEMENT
APPENDICED CLASSIFICATIONS FOR TRUCKS ONLY
Moins de 10 litres de cylindrée
Under 10 liters cubic capacity
6X6
CLASSEMENT ANNEXES AUTO & CAMIONS / APPENDICED CLASSIFICATIONS CARS & TRUCKS
Féminin / women
Challenge Solo / solo
FORMALITES D’ENVOI DE LA FICHE D’ENGAGEMENT COURSE
La dernière page doit être signée par chaque membre de l'équipage,
précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé".
Cette fiche d'inscription doit être complétée depuis votre ordinateur et
renvoyée à : [email protected]
Pour que l'engagement soit pris en compte, la présente fiche doit être
accompagnée des documents numériques suivants (en JPG, moins de 1MO) : •
Copie du virement bancaire correspondant au règlement de l’acompte ;
•
Copie du permis de conduire de chacun des membres de l'équipage ;
•
Copie du passeport de chacun des membres de l’équipage (valable
jusqu'au 31 janvier 2017 et avec 3 x 2 pages vierges consécutives) ;
•
Une photo d'identité par personne (nom du concurrent inscrit dessus) ;
•
L’autorisation de prêt du véhicule de la part du propriétaire si celui-ci
ne fait pas partie de l’équipage ;
•
Copie de la carte grise du véhicule ;
•
5 photos du véhicule : se référer au doc. "Inbound China Formalities"
Les dossiers incomplets et ou remplis à la main ne seront pas traités
Challenge green / Green challenge
WHAT TO DO WHEN SENDING THE RACE REGISTRATION FORM
The last page must be signed by every member of the crew. The signature must
be preceded by the handwritten phrase "read and approved".
This registration file must be completed directly from your computer and returned to [email protected],
So that the present enrolment can be taken into account, the present form must
be sent with the following numeric files (in JPG under 1MO):
Copy of the bank tranfert corresponding to the down payment ;
•
•
Copy of the driving license for every members of the crew ;
•
An ID photo per person (with the name of the competitor on) ;
•
Copy of the passport of every members of the crew, (which must
have 3x2 side by side blank pages and must be valid up to 31st January 2017) ;
•
Copy of the vehicle’s registration certificate ;
•
The authorization of loan of the owner of the vehicle if he is not part of the
crew ;
•
5 pictures of the vehicle: please refer to the doc "Inbound China Formalities"
Incomplete and or handwritten files will not be treated
DECLARATION DU CANDIDAT - COMPETITORS ‘ DECLARATION
Je soussigné, déclare sur l’honneur que toutes les informations inscrites sur
le présent document sont rigoureusement exactes. De plus, je reconnais être
seul responsable de la validité des documents administratifs fournis, en
particulier du permis de conduire, de la carte grise et de l'assurance du
véhicule.
Je déclare m'engager sur le Silk Way Rally 2016 en pleine connaissance des
risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je
dégage par avance les organisateurs de toute responsabilité civile ou
pénale, en cas d’accident corporel ou matériel survenant au cours de
l'épreuve.
Je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d'inscription
figurant au dossier d'inscription.
Je déclare avoir pris connaissance et accepté les clauses du règlement de
l'épreuve.
I, the undersigned, declare that to the best of my knowledge, all information
provided above is correct.
Moreover, I understand that it is my unique responsibility to ensure that all the
documents are valid, especially the driving license, the vehicle registration
certificate and the insurance documents.
I declare that I enter the Silk Way Rally 2016 in full knowledge of the risks such a
race involves and renounce in advance all responsibility on the part of the
organisers civil or penal, in the case of bodily or material accident during the
event.
I declare that I have read and approved the registration conditions featuring on
the registration file.
I declare that I have read and approved the regulations of the event.
LU & APPROUVE / « READ & APPROVED»
✔
SIGNATURES
SILK WAY RALLY EUROPE- Service concurrents : Natalie EINSARGUEIX
Tel : +33 9 51 04 03 18 / Tel : + 33 6 10 78 55 16 - email : [email protected] - web : www.silkwayrally.com
49 rue Lamartine – 78000 VERSAILLES - FRANCE
NP SILK WAY RALLY – 12 GLINISTIY PEREOULOK
NP SILKWAY RALLY-12 GLINISTIY PEREOULOK
129110 MOSCOU – RUSSIE- N° registre d’Etat : 1107799025256