Week-end LSA Auvergne 12 et 13 septembre

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Week-end
12 & 13
septembre
2015
à Vulcania
– Auvergne
Inscription avant le 26 août
Ligue Sport Adapté Languedoc-Roussillon
Maison Régionale des Sports
CS 37093
1039 rue Georges Méliès
34967 MONTPELLIER cedex2
Tél : 04 67 82 16 80
Mail : [email protected]
La Ligue Sport Adapte Languedoc-Roussillon organise des week-ends et un séjour Sport Adapté. La ligue
est immatriculée au Registre des Opérateurs de Voyages et de Séjours sous le numéro suivant :
IM34140003. De plus, elle s'engage à respecter la Charte Label Qualité Loisirs Adaptés. Il s'agit avant
tout, d'une garantie de qualité des séjours. Cette charte est consultable sur le site internet de la ligue :
www.lsa-languedocroussillon.com a la rubrique manifestations loisirs.
Le week-end se déroulera en Auvergne. La 1ère journée sera consacrée à la visite du parc Vulcania.
« Le parc Vulcania vous invite à faire le plein d’émotions, de sensations et de découvertes à la rencontre de la Terre,
des volcans, des forces de la nature mais aussi de la beauté fragile de notre planète. Situé au cœur de la Chaîne des
Puys dans le Parc Régional des Volcans d’Auvergne, Vulcania vous offre une bouffée d’oxygène dans
un environnement naturel exceptionnel. Parc à thème unique en son genre, creusé dans la roche volcanique, le parc
est au ¾ sous-terrain avec une architecture à la fois moderne et discrète pour s’intégrer au mieux dans son
environnement fait de volcans endormis. »
La seconde journée commencera par la visite d’une fromagerie, suivie du parc animalier d’Auvergne.
« Le Parc Animalier d'Auvergne s'étend sur 25 ha, dans le Massif du Cézallier et accueille plus de 70 espèces
d'animaux. Durant votre promenade, vous partirez à la rencontre de près de 400 pensionnaires issus des 5
continents. Vous découvrirez un panorama exceptionnel qui sublime la rencontre. Une immersion totale dans la
nature et le monde animal sera proposée. Afin de mettre en place une passerelle entre l’Homme et le Monde Animal,
les visiteurs sont immergés dans le monde des animaux par davantage d’enclos d’immersion, moins de grillages et
même une véritable passerelle aménagée pour permettre de circuler au milieu de l’enclos de certaines espèces
animales. »
Nous proposons d'accueillir les participants le samedi 12 septembre 2015 à 7h sur le parking de la Maison
Régionale des Sports. Le retour est prévu le 13 septembre aux alentours de 19h30.
Tarif : 240€
210€ + 30€ pour le transport
Affiliée Fédération Française Sport Adapté - C.R.O.S. - C.R.E.A.I
Association Loi 1901 - N° Siret : 380979211 00014 - Code Activité : 9312Z
: LSA_LR
CS 37093
Tél : 04 67 82 16 80
Fiche d’inscription
Participant :
Nom : …………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………
Date de naissance : ………………………………… Sexe : Féminin  Masculin 
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………. Ville ……………………………………….
 : …………………………………… Mail : …………………………………………………………………………
N° de sécurité Social : ………………………………………………………………………………………………..
N° de Licence Sport Adapté : ………………………….. (si non licencié, veuillez nous demander le formulaire
de prise de licence)
Responsable Légal :
Nom : …………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………
Qualité : ………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
 (Joignable en cas d’urgence): ……………………………………
Mail : …………………………………………………………………………
Coordonnées de l’établissement fréquenté :
Nom : …………………………………………………. Personne référente : ………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
 : …………………………………… Mail : …………………………………………………………………………
L’inscription ne sera comptée qu’à réception de la totalité des documents demandés et du paiement de
50% du coût d’inscription.
Signature :
Je soussigné(e) …..………..………….agissant en qualité de…….………………… déclare avoir rempli avec
exactitude le dossier d’inscription pages 3 à 9 et avoir pris connaissance des conditions générales pages
10 et 11. La présente inscription entraine l’entière acceptation du règlement pages 12 à 14, des modalités
d’inscription et l’autorisation de diffusion et d’utilisation des photos prises.
Fait à : …………………………… Le : ……………………
Signature :
3
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Tél : 04 67 82 16 80
Fiche d’autorisation
Nom et prénom du participant : ……………………………………………………………………………………….
N° de Licence :………………………………………………..
Je soussigné (1) Parents ou Tuteur Légal :
M/Mme Autorise ……………………………………….. M/Mme …………………………………………………….
A participer à toutes les activités sportives proposées durant ce séjour / week-end.
Autorise le responsable du week-end à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux (y compris
l’anesthésie générale) qui s’avèreraient nécessaires et à rembourser l’intégralité des frais médicaux
consécutifs. Les feuilles de sécurité sociale et ordonnance seront adressées par nos soins aux assurés
sociaux.
Dégage de toute responsabilité les organisateurs en ce qui concerne l’argent ou objets de valeur (bijoux,
téléphones, appareils photos …) que le participant aurait en sa possession pendant la durée de ce voyage.
Autorise la Ligue Sport Adapte Languedoc-Roussillon à reproduire photos, films ou interviews du
participant, afin de servir la promotion de ses activités dans la diffusion éventuelle d’informations sur la
Ligue Sport Adapte Languedoc-Roussillon et ce séjour.
Date et Signature (2)
Faire précéder de la mention ≪ Lu et approuvé ≫
(1) Cette partie de la fiche ne doit être remplie que dans le cas où le participant est mineur ou sous tutelle.
(2) Dans le cas où le participant est majeur responsable, il doit signer lui-même cette fiche sans omettre
d’indiquer son nom.
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Fiche d’informations médicales
Nom du médecin traitant : ………………………………………..  : ……………………………………………….
1. Taille / Poids : ……….
2. Type de handicap :……………………………………………………………….......................
 Déficience Intellectuelle (QI) : 35
35QI55
 Maladie génétique ou chromosomique
 Troubles délirant
 Schizophrénie ou trouble schizotypique
 Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
 Troubles du comportement, accès d’agitations
 Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
 Syndrome dépressif
 Trouble de l’alimentation
 Trouble du sommeil
 Trouble de la personnalité
 Autisme ou syndrome autistique
 Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type
 Autre trouble mental
55QI75
75
type ...........................................
type ...........................................
type ............................................
type ............................................
type ............................................
type ............................................
type ...........................................
type ...........................................
type ...........................................
type ............................................
type ............................................
type ...........................................
3. Déficit sensoriel :

Visuel : type ……………………
Port de lunettes  de lentilles 

Auditif : type……………………
Appareillages  Oui
 Non
4. Antécédents médicaux :
 Epilepsie
 Maladies cardio-vasculaires
 Asthme – autres affections respiratoires
 HTA variation de tension habituelle :
 Trouble de la coagulation
 Maladie neurologique
 Maladie rénale
 Allergies
 Affections dermatologiques,
 Hernies
 Prothèse dentaire
 Problème orthopédique
type de crise ...................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
: LSA_LR
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5. Antécédents chirurgicaux :
Type : ………………………………………………………………………………………
6. Antécédents traumatiques sportifs :
Type : ………………………………………………………………………………………
7. Médication en cours :
Nom des médicaments
Posologie
Heures
Date de prescription
8. Allergies médicamenteuse connues :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Autre type d’allergie : ………………………………………………………………………
9. Vaccination Tétanos :
Date du dernier rappel : ...........................................................
10. Régime particulier :
Diabète : oui  non 
Autre type : ……………………………………………………………….
Joindre la photocopie de la carte vital, de la carte de la mutuelle
complémentaire et des ordonnances des traitements en cours.
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Fiche de renseignements
Le participant est rattaché au domicile :
Photo
 Parents  Père  Mère  Famille d’accueil  Etablissement spécialisé
Nom/Prénom (ou lieu d’accueil) : …………………………………………………………………………….……….
Adresse : …………………………………………………………………………………………….…………………..
 1 : ………………………………  2 :…………………………… Mail : …………..……………………………..
Hygiène :
Oui
Avec Aide
Sait se laver
Sait se raser / s’épiler
Fait sa toilette
Sait aller aux toilettes
Vit en couple
Le conjoint est inscrit dans le même séjour
Pour les Femmes
Est réglée
Utilise un moyen de contraception (lequel : …………….)
Le prend seule
Utilise des serviettes périodiques
Utilise des tampons
Non
Séjour
Bonne et
Moyenne
autonomie
Sommeil :
Oui
Non
Peut avoir des angoisses / insomnies
A peu de l’obscurité
A des difficultés pour s’endormir
A besoin de faire une sieste
Demande à faire une sieste
Heure habituelle de coucher : ………………..
Heure habituelle de lever : …………………..
Rituel de sommeil
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Tél : 04 67 82 16 80
Alimentation :
Oui
Avec Aide
Non
Oui
Avec Aide
Non
Oui
Avec Aide
Non
Prend ses repas
Sait couper ses aliments
Café autorisé
Thé autorisé
Régime alimentaire : ………………………………………….
…………………………………………………………………..
Sait suivre son régime alimentaire :
Allergie alimentaire : ………………………………………….
Alcool autorisé (Si oui, sa consommation restera
occasionnelle, modérée et gérée par l’équipe)
Fume
Sait gérer sa consommation de tabac
Autonomie :
Sait gérer ses affaires personnelles
Sait reconnaitre ses affaires
Sait gérer son Argent de poche
Possède un téléphone (n° …………………………)
Peut sortir seul sans animateur
Peut sortir en petit groupe sans animateur
Sait demander son chemin
Lit l’heure
Est capable de rentrer à l’heure fixée
Se repère dans un nouveau lieu
Sait donner son avis et choisir une activité
Aptitudes physiques :
Monte et descend les escaliers
Peut marcher  + de 2h,  1h / 1h30,  -d’1h
A besoin d’espace et matériel adapté
Se déplacer avec béquilles / cannes
Baignade autorisé
Sait nager
Met la tête sous l’eau
Sait nager où il a pieds
A le vertige
: LSA_LR
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Tél : 04 67 82 16 80
Vie en collectivité :
Oui
Avec Aide
Comprend facilement ce qu’on lui dit
Sait suivre des consignes
Sait écrire
Sait lire
Sait téléphoner
Est pertinent dans ses propos et gestes :  toujours,  souvent,  jamais
A l’habitude de vivre et évoluer dans un collectif
Participe aux tâches de la vie quotidienne
A l’habitude de s’intégrer dans un groupe qu’il ne connait
pas
Est déjà parti en séjour
A des angoisses
A des manifestations agressives  envers lui-même,  les autres,  les objets
A tendance à fuguer
A tendance à s’isoler
Non
Goûts et centres d’intérêt : ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Informations complémentaires : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Documents à fournir à l’inscription : notification MDPH
 Photocopies carte d’identité, vitale, mutuelle et ordonnance
 Certificat médical de non contre-indication à la pratique des
activités sportives de loisirs proposées par notre Ligue
A avoir le jour du départ : original des documents demandés ci-dessus
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: LSA_LR
CS 37093
Tél : 04 67 82 16 80
Modalités d’inscription
Inscription :
Les inscriptions sont prises dans la limite des places disponibles et traitées dans l’ordre d’arrivée à notre
bureau.
L’inscription est effective dès réception :
 du dossier d’inscription, correctement et intégralement remplie accompagnée
 d’un versement de 50 % minimum du prix total du séjour par personne à valoir sur le prix total du
séjour auquel le participant s’inscrit.
 Le séjour doit être intégralement réglé 10 jours avant la date de départ et ce sans rappel de notre
part.
Les règlements doivent être effectués à l’ordre de « Ligue Sport Adapté LR
Le prix comprend :
 hébergement et restauration,
 activités, visites et excursions,
(La non-participation à ces activités par décision du
vacancier ne peut donner lieu à remboursement)
 encadrement par les salariés de la Ligue,
 transport aller-retour depuis Montpellier (si
paiement de 240€),
 déplacements au cours du week-end,
 l’envoi de toutes les photos prises au
cours du week-end par mail
 frais de préparation et organisation
 gestion administrative
Le prix ne comprend pas :
 Licences Sport Adapté
 les achats personnels, ainsi que toutes
dépenses liées à des activités non prévues au
programme,
 les frais médicaux et pharmaceutiques
 la location des draps en cas d’oubli de
couverture ou sac de couchage
 Le transport du domicile au lieu de rdv
 Les frais de rapatriement
Modification ou annulation :
La Ligue Sport Adapté LR se réserve le droit, si les circonstances l’exigent, ou en cas d’insuffisance du
nombre de participants, de modifier ou d’annuler le séjour. En cas d’annulation, la somme versée vous
sera remboursée.
En cas d’annulation de votre part, il vous sera retenu :
 entre le 26 août et le 2 septembre : le montant de l’acompte
 à partir du 2 septembre : la totalité du prix du week-end
Aucun remboursement ne pourra être consenti pour un séjour écourté pour quelques raisons que ce
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soient.
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Affaires à avoir (liste non exhaustive) :
 Sac de couchage
 Serviette et gant de toilettes
 Trousse de toilette : Brosse à dents, dentifrice, Shampoing, gel douche, brosse à cheveux, crème
ou tout autre produit nécessaire (gel, démaquillant, coton …)
 Mouchoirs
 Lunettes de soleil
 Casquette
 Crème solaire
 basket
 1 k-way
 1 veste chaude
 Vêtements pour 2 jours (pyjama, sous-vêtements, chaussettes, t-shirt, pull, pantalon, short …
En cas de traitement, le pilulier devra être préparé et fourni le jour du départ
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Règlement
Inscription
Une pré-inscription par mail est possible dans l’attente de recevoir le dossier d’inscription. A la réception du
dossier avec les fiches de renseignements dûment complétées, signées par le vacancier ou son
représentant légal et accompagné du règlement de l’acompte de réservation (50 % du coût du séjour /
week-end), le vacancier sera inscrit. Tout dossier incomplet ne sera pas traité. La confirmation d’inscription
définitive ne sera effective qu’a réception du solde du séjour au plus tard 10 jours mois son
commencement.
Annulation du séjour/ week-end de votre part, il vous sera retenu :
 entre le 26 août et le 2 septembre : le montant de l’acompte
 à partir du 2 septembre : la totalité du prix du week-end
Aucun remboursement ne pourra être consenti pour un séjour écourté pour quelques raisons que ce
soient.
Annulation du séjour / week-end de notre part: Si à titre exceptionnel nous étions amenés à annuler ou
interrompre un séjour ou week-end nous vous proposerions un nouveau séjour à une autre date ou le
remboursement des sommes versées sans aucune indemnisation complémentaire. Nous nous réservons
le droit de modifier le contenu des forfaits (lieux, programme…) si les circonstances l’exigent tout en
privilégiant l’intérêt des participants. Ces modifications, si elles respectent les dates initiales du séjour ou
week-end, ne pourront être retenues comme une annulation de notre fait. Ces modifications n’entraîneront
pas de frais supplémentaires pour le vacancier.
Comportement
Renvoi : La Ligue se réserve le droit de renvoyer un vacancier si celui-ci :




Menace l’intégrité des personnes prise en charge ou de l’équipe encadrante.
Met en danger sa propre sécurité, celle des autres et le bon déroulement du séjour.
S’est inscrit ou a été inscrit à un séjour ne correspondant pas à son niveau d’autonomie.
s’il possède et/ ou consomme toutes formes de produits illicites et /ou interdite
Aucun remboursement ne sera consenti en cas d’exclusion ou de départ anticipé du vacancier. Toute
réclamation devra être adressée par écrit à la Ligue dans un délai maximum de 30 jours suivant la fin du
week-end / séjour pour étude auprès du bureau.
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Tél : 04 67 82 16 80
Santé
La fiche « Informations médicales » doit être obligatoirement remplie avec l’ensemble des informations
concernant la santé du patient : régime alimentaire, allergies et contre-indications reconnues, traitements
réguliers ou ponctuels. Ce document doit être lisible de tous et signé par le médecin traitant.
Le vacancier devra être muni de ses médicaments en nombre suffisant pour la durée de son séjour dans
un pilulier, ceux pour le transport dans une enveloppe qui sera remise au responsable au moment du
départ. Le pilulier doit être clairement identifiable comme appartenant à la personne (nom du vacancier et
posologie). Pour les sachets et gouttes : vous devez renseigner sur la boîte le nom de la personne, le
moment de la prise et posologie. Une photocopie de l’ordonnance est obligatoire pour pouvoir donner le
traitement au vacancier. Notre personnel d’encadrement n’étant habilité qu’à distribuer le traitement
préparé par un professionnel de santé : toute absence de pilulier préparé fera l’objet d’une consultation
chez un médecin ou une infirmière qui sera facturée au vacancier, il en sera de même pour toutes
absences d’original de prescription médical s’il manque des médicaments.
Par mesure de sécurité les médicaments seront conservés par le responsable du séjour et distribués par
l’équipe. Si la personne prend son traitement de manière autonome, ses médicaments lui seront donnés à
sa demande mais néanmoins conservé par l’équipe. Si des soins infirmiers sont nécessaires, il vous faudra
prévenir l’association au plus vite afin de pouvoir prévoir l’organisation et faire appel à un professionnel
compétant. Dans le cas où une intervention est nécessaire, le responsable du séjour fait appel aux
services médicaux qui s'imposent. Il se charge de prévenir la « personne à prévenir en cas d'urgence »
inscrite sur la fiche d'inscription.
Repas
L’équipe d’encadrement se charge de la confection des repas. Les vacanciers qui le souhaitent aident à la
préparation des repas. Les repas sont équilibrés et variés et prennent en compte les contraintes
alimentaires (régimes ou allergies). Lors des séjours le planning des menus est élaboré avec les
vacanciers pour la semaine. Les aliments sont conservés comme indiqué sur l’emballage. A chaque repas
est conservé un plat témoin.
Transport
Notre objectif est d’effectuer le transport vers les lieux de séjour dans de bonnes conditions, nous nous
rendons directement sur les lieux de séjours en minibus et/ou voiture. Un départ est prévu de Montpellier..
Selon les lieux des séjours, nous proposons également des prises en charges dans différentes villes, pour
cela il suffit de vous mettre en lien avec le responsable de séjour afin d’étudier ensemble la solution la plus
adaptée.
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CS 37093
Tél : 04 67 82 16 80
Activités
Le planning des activités proposées sur la présentation des séjours n’est pas définitif et de nouvelles
activités peuvent être proposées. Le programme des activités est établi avec les vacanciers en fonctions
de leurs envies, capacités (…) mais également en fonction des conditions météorologiques. Le planning
est établi en début de semaine et/ou week-end, mais peut être changé en fonction des différentes
contraintes ou aménagements nécessaires. Chaque jour une sortie est prévue et lors des activités
spécifiques une personne compétente et diplômée accompagnera le groupe selon la règlementation en
vigueur.
Argent de poche / Objet de valeur
Une aide effective à la gestion de l’argent de poche peut être effectuée en fonction des fiches de
renseignements. De même il est déconseillé d’emporter des objets de valeur dont l’utilité n’est pas avérée.
L’équipe d’encadrement et la Ligue ne peuvent être tenues pour responsable du vol ou de la perte d’argent
et/ou objet de valeur.
Linge
Les vêtements doivent être marqués au nom du vacancier s’il ne sait pas les reconnaitre. Le vacancier
devra avoir suffisamment de vêtements pour la durée du séjour. La Ligue se dégage de toute
responsabilité quant à l’éventuelle perte de linge ou vêtements, même si l’équipe restera soucieuse que
chacun reparte avec ses affaires.
Bilan
A la fin du séjour, l’équipe reste disponible pour échanger avec la famille et/ou établissement du vacancier
par mail, rendez-vous ou téléphone afin de pouvoir répondre à toutes questions mais également pour faire
un point sur l’évolution du vacancier. Si vous avez besoin d’un bilan précis n’oubliez pas de nous le dire au
début du séjour afin de pouvoir notez les évolutions observées. Le vacancier recevra également les photos
par mail afin de garder des souvenirs de ces bons moments passés ensemble.
La prise de licence FFSA est obligatoire, elle coûte : 35,00 € pour les majeurs
Tout dossier incomplet ou imprécis ne sera pris en compte. Un dossier complet doit comprendre : le
dossier d’inscription page 3, la fiche d’autorisation page 4, les informations médicales pages 5 et 6, la fiche
de renseignements pages 7 à 9, le certificat médical, la carte d’identité, la notification MDPH, la carte vitale,
l’attestation de mutuelle, l’ordonnance des traitements en cours, 50 % d’acompte du week-end (120€), le
dossier signé.
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Week-end LSA Auvergne 12 et 13 septembre

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