1 ETHIQUE DE LA RELATION SOIGNANT SOIGNE : TRAVAILLER

ETHIQUE DE LA RELATION SOIGNANT SOIGNE :
TRAVAILLER ENSEMBLE AUTOUR DU PATIENT
Maïlys Michot-Casbas
Introduction :
La médecine française est actuellement en grande restructuration. Le modèle structurel
ancestral du colloque singulier est en plein bouleversement et ce dans un espace de temps
court. L’offre de soin, l’évolution du cadre normatif, la progression des mentalités sociales,
l’augmentation du nombre de patients chroniques, tout concourt à une intégration plus
pertinente de tous les acteurs de terrain, lorsqu’il n’était question il n’y a pas si longtemps que
cela, que d’un médecin et de son patient. A l’image des progrès techniques et technologiques
les promesses de soins se rationalisent1. Si la place du patient au sein de cette grande
évolution est un souci constant celle des différents acteurs du soin est une problématique
moins présente au sein de la littérature et pourtant ce problème est tout aussi essentiel.
Il serait possible de traduire ainsi le grand enjeu thérapeutique de notre temps : Apprendre à
travailler ensemble autour du patient. Travailler ensemble car, quand cela échoue, cela amène
parfois à travailler les uns contre les autres. Les acteurs du prendre soin sont souvent
nombreux. Médicaux, paramédicaux, auxiliaires de vie, tous tâchent de s’articuler pour
assurer la prise en charge de la personne malade. Les cacophonies sont de fait plus faciles.
Equipes infirmières dans le doute lorsque certains protocoles de soins sont modifiés sans leur
avis d’acteurs de terrain, médecins traitants amenés à changer le protocole de soin proposé,
pour intégrer telle ou telle pathologie dont le spécialiste n’avait pas été informé, Avis
demandé à un nouveau spécialiste par un des praticiens consulté, alors que cet avis a été pris
peu de temps avant et que le patient ne s’en souvient pas 2…. Les exemples sont nombreux.
Ils aboutissent à une perte d’efficacité dans la démarche du soin, voir même à l’adoption
d’attitudes dangereuses, par méconnaissance de l’ensemble des éléments du dossier.
Et puis surtout, au milieu de tout cela, il y a un patient, avec le plus souvent une pathologie
chronique, des questions déjà nombreuses, des doutes et des inquiétudes, dont on sait qu’elles
ne feront que se renforcer dans ces situations d’apparente incohérence3.
L’évolution des rapports entre les différents acteurs du prendre soin
Le modèle de relation soignant soigné basé sur une seule relation duale, associant des
éléments satellites, est dépassé lorsqu’il s’agit de pathologie chronique4.
L’hyperspécialisation de la médecine et la présence de compétences de plus en plus pointues
participent à cette évolution structurelle. Il est donc naturellement nécessaire de travailler à
l’élaboration d’outils, permettant une articulation optimisée des différentes compétences.
Le respect des considérations éthiques est ici fondamental comme base de travail car sans
elles cette évolution perdra tout sens. Certaines structures se sont équipées d’unités d’Ethique
clinique, permettant de réinsuffler la réflexion éthique au sein des situations cliniques de tous
1
http://www.senat.fr séance du 20 novembre 2008
http://www.lesrapports.ladocumentationfrançaise.fr
3
Peyrebrune C. De la cacophonie à la polyphonie. http://www.Linkinghub.elsiever.com
4
Bonnin A. La médecin au cœur du débat. http://www.lb.refer.org/initiatives/document/acte02.doc
2
Maïlys Michot-Casbas, Avril 2011 ©
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En cas de citation celle-ci doit mentionner : l’auteur (Nom et prénom), le titre, la rubrique du
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les jours. C’est bien de cela dont il s’agit : Apporter du sens, du lien et de la réflexion dans
des situations apparemment banales, mais qui méritent d’être améliorées.
Cette « r » évolution est inscrite dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé et a été ensuite déclinée dans des situations plus spécifiques
comme le Handicap (Décret 2005-1587 du 19 décembre 2005 (relatif à la MDPH) - Article
R. 146-27), mais aussi dans des espaces plus ouverts comme la Santé au travail (décret
n°2003-546 du 24 juin 2003, arrêté du 24 décembre 2003 circulaire du 13 janvier 2004 ).
Les règles de bonne collaboration entre les différents acteurs du soin sont indispensables pour
effectuer un travail de réseau de qualité. Ces règles, même si elles peuvent paraître parfois
comme appartenant au domaine du bon sens, ne sont que partiellement intégrées au sein du
code de déontologie des médecins. La déontologie est essentiellement prévue pour régir les
rapports entre Docteurs en Médecine.
Les plaintes enregistrées au niveau ordinal sont le plus souvent liées à des problèmes de
« concurrence », plus qu’a de réels manques de confraternité préjudiciables au patient5.
Parallèlement, les acteurs paramédicaux ont une place de plus en plus importante dans les
démarches de décision médicale. La prise en charge à domicile englobe des pathologies de
plus en plus lourdes et s’organisent ainsi au domicile des patients, des équipes
pluridisciplinaires, médicales et soignantes, à l’image d’une équipe hospitalière6. Le
« travailler ensemble » se doit d’inclure ces différents champs de compétences et les règles à
construire se doivent de les intégrer.
Ainsi les anciens modes de fonctionnement du système semblent voler en éclats sans qu’un
autre modèle structurel ne soit véritablement admis7.
Vers une nécessaire standardisation
Plus les individus se confrontent aux autres et plus ils ont tendance à adopter des attitudes
techniques performantes et consensuelles8. On peut donc considérer que travailler ensemble
peut être une source de progrès, en tout cas d’intégration des nouvelles procédures de soin.
Passer ainsi « d’une logique d’activité à une logique de résultats »9, est devenu une
préoccupation constante dans tous les domaines et en cela la médecine ne saurait se
démarquer, ce qui est à mon sens une chose positive. La transition en train de s’opérer
semble pourtant dépasser parfois les acteurs de terrain qui ne réussissent pas toujours à
percevoir ce que cela signifiera de manière concrète. De plus, cette recherche du consensus
autour des procédures inquiète parfois des acteurs de première ligne, qui n’ont pas toujours la
sensation que leurs préoccupations concrètes et que leurs réalités coutumières aient pu être
intégrées au sein de ces grandes recommandations ou de ces grands essais cliniques si
éloignés de leur pratique quotidienne10.
Tout cela a été mis en pratique décrit et analysé depuis environs 50 ans dans le monde de
l’entreprise, la justification en est la modernisation des « process » pour l’amélioration des
performances11. Mais cela y est probablement plus aisé car des outils simples permettent d’en
mesurer les résultats de manière rationnelle et parfaitement reproductible.
5
http://www.lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000688/0000.pdf
Sany J. Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte. Conceptions actuelles. 295p. Ed John Libbey Eurotext. Paris.2003.
7
Galasso F. Techniques pratiques d’autodestruction d’une organisation. http://wwwcadredesante.com
8
Programme d’actions, de prévention et de prise en charge de l’asthme. http://www.sante.gouv.fr
9
http://www.kelformation.com
10
Editorial. Minerva 2008 ; 7(5) :65. http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=1475
11
Hervé M, D’Iribarne A, Bourguignat E. De la pyramide aux réseaux. Récit d’une expérience de démocratie
participative. 2007. Autrement. 320p.
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En cela la médecine diffère de l’industrie, car l’évaluation des « performances » ne peut pas
être seulement évaluée sur la rationalité du résultat sur un échantillon de patient. Ce qui
compte, c’est la démarche de soin et la qualité du parcours. Si cela est plus difficile à mettre
en évidence à l’échelle d’un praticien, ce n’est pas pour autant impossible. Les démarches
actuelles dites de « qualité » promues par la Haute Autorité de Santé actuellement articulées
dans ce qui est nommé EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) sont un des maillons
de cette démarche évaluative indispensable à l’amélioration des pratiques.
Le système de santé ne doit pas échapper pas à une évolution qui la dépasse. Il est impératif
d’inventer de nouveaux modes de fonctionnement pour permettre à chacun des intervenants
sollicité dans la procédure de soin d’avoir « sa » place et de permettre ainsi au système tout
entier de mieux fonctionner.
De là dépend aussi sa crédibilité, de là dépend notre plaisir à exercer nos vocations.
Dans le présent travail, nous allons tenter de poser les nouveaux enjeux, mais aussi les
nouvelles forces en présence de cet échiquier sanitaire. Le monde de l’entreprise a de l’avance
sur le système de soin, et il peut, du même coup, être source d’enseignement, nous permettant
ainsi de ne pas nous engager dans ses erreurs.
A nous donc d’apprendre à en puiser une énergie nouvelle et créative, efficace au sens noble
du terme, mais aussi d’en éviter les écueils, d’affairisme et de déviances clientélistes. Encore
une fois ici c’est la force de la visée éthique du soin qui pourra guider au mieux nos choix
personnels et collectifs, car l’intentionnalité est une couleur rémanente au-delà de l’acte luimême.
En préambule petites réflexions sémantiques :
Travailler : Ce mot a en fait de nombreux sens,
Le Littré nous les rappelle. En résumé :
- Causer de la souffrance physique, inquiéter
- Occuper, manier, façonner
- Mais aussi se donner de la peine, avoir beaucoup à faire
… Nous sommes condamnés au travail12 !
Le travail du soignant est particulier, il est au service de l’autre mais pas de n’importe quel
autre, cet autre qui souffre, cet autre qui naît, cet autre qui meurt. Les acteurs du système de
santé ont pour travail l’accompagnement de ces sujets traversant des moments clés de leur
histoire. Même si l’intervention est bénigne, elle reste un point d’encrage important dans
l’histoire de l’individu, et même si sa mémoire a effacé sa cause, son nom, ses conséquences
exactes, il restera une trace indélébile dans son histoire de vie13.
Mais ainsi qui travaille ? Le patient, dont les ressources physiologiques sont directement
mobilisées par la situation, ou le praticien, qui va réfléchir, conseiller et parfois même
directement œuvrer pour l’amélioration de la « Santé » du sujet. Dans des situations ou les
options thérapeutiques peuvent s’avérer de plus en plus complexes, il est souvent nécessaire
d’avoir recours à une équipe. Ainsi il ne s’agit plus que du travail du patient et de son
12
13
Manon.S. Le travail. http://www.fr/le-travail/
http://patients-actifs.blog.mongerie.com
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médecin, mais il s’agit de coordonner une équipe autour de la personne malade et donc
d’articuler tous ces efforts pour en optimiser les résultats.
Ensemble : Signifie à la fois « L’un avec l’autre », mais aussi simultanément alliant à
la fois la notion de temps et la notion d’espace.
En peinture, cela signifie avoir de justes proportions. Cette notion d’harmonie est la même en
musique. Elle signifie la cohésion entre les parties d’un tout.
Le concept de ce mot dépasse la simple juxtaposition de personnes. « Ensemble » va au-delà
de « toi plus moi ». Au sein de la relation soignant soigné, au sein d’équipes de travail de plus
en plus complexes, cela doit interroger sur la notion de gouvernance, au sein de l’équipe de
soin dans son sens le plus large 14.
La question du mode de fonctionnement est fondamentale15. Quel modèle d’organisation sera
le plus adapté pour assurer la continuité des soins. Est-ce un modèle autocratique ou
l’émergence d’un « alpha » auto désigné par le groupe en dehors de toute légitimité
particulière est à respecter, un modèle centré sur la gouvernance du patient ou chaque acteur
du soin se doit de faire valoir son point de vue au patient afin de lui permettre de faire valoir
son libre arbitre, un modèle plus souple où tous les intervenants s’exprimeraient dans leur
champ de compétence propre avec au final une prise de décision qui se dessinerait elle même
en accord avec les priorité du patient, et que faire quand elle n’émerge pas… ?
Qui doit décider ?
Ce fonctionnement doit-il être le même dans toute situation clinique et avec tous les sujets ?
Qui devra y avoir le pouvoir décisionnel final ?
Où y place-t-on l’intégration des choix du patient ? Faut il l’associer à la fin de la réflexion
médicale comme c’est pour l’instant le cas aux Etats Unis, en lui permettant d’ accepter ou
refuser, au final, la proposition qui lui est faite. Doit-il participer à ’ensemble de la discussion
comme dans les pays d’Europe du Nord ? Si oui dans quelle mesure et à quels temps?
Cela interroge aussi sur qui doit en assurer la coordination, le dialogue, l’Humanité…
Par quel moyen relier le pragmatisme du mot « travail » de l’affectif du mot
« ensemble » ?
La notion de travail dans sa notion productive est une notion pratique16. On peut aimer son
travail, et le travail peut représenter « sa vie », cela n’empêche qu’il est possible de prendre
du recul et de se soustraire au moins un temps à sa pression lorsqu’on la considère comme
négative.
Le mot ensemble a une valeur hautement affective, car le sens de ce mot va au-delà d’une
simple juxtaposition de compétences. Ensemble c’est aussi entrer en relation, apprendre à
connaître et à reconnaître, s’ouvrir au dialogue17.
Ainsi, et d’autant plus lorsque l’on touche à des disciplines qui ne peuvent pas être
uniquement techniques, comme la médecine, il est important de relier ces deux valeurs par
des éléments qui permettront certes d’articuler entre eux les intervenants mais surtout de
donner du sens.
14
Chabot JM. La gouvernance clinique.Annales françaises d’anesthésie et de réanimation.24(1) ;janv2005 :53-9.
Rosanvallon P. Pour une histoire conceptuelle du politique. Seuil 2003.61p.
16
Hamel J. Sur les notions de travail et de citoyenneté à l’heure de la précarité.
http://www.historycooperative.org
17
http://www.vrais-visages.net/spip.php?article8.fr
15
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Cette organisation nécessaire pourra seule rendre la dimension affective des métiers du soin.
Soyons honnêtes, la grande majorité des soignants est là par altruisme, par amour du
prochain, si ce n’est même par envie de sauver le monde… Et pourtant il est éprouvé que
rester cloisonné dans ce seul mode d’approche de la médecine ne pourra qu’amener à une
certaine forme de misanthropie18. Cela, nous l’avons observé chez certains de nos
prédécesseurs et il est à penser qu’ils n’étaient initialement pas différents des tous jeunes.
Pourquoi alors cette distance si grande trouvée, ces constats crus et désenchantés transmis
parfois ?
Et c’est ici toute la force du mot ensemble car il ne s’agit pas d’exposer un seul membre de
l’équipe, mais bien de travailler ensemble et de pouvoir implicitement se relayer en termes de
responsabilité, afin de se sentir plus fort à l’échelle individuelle parce qu’accompagné par la
force du groupe. Accompagné mais aucunement déresponsabilisé…
Ainsi le « travailler ensemble » du soin pourrait s’apparenter à la musique et il ne sera
possible de donner la force de l’émotion, quintessence même de l’art, que dans une maîtrise
totale de l’articulation de tous les instruments ensembles et ceci demande un grand travail.
La médecine ne pourra s’affranchir de son côté « trop technique » que lorsque celui-ci sera
suffisamment maîtrisé, dans la force du groupe, pour que chacun puisse partager de l’émotion
avec le sujet.
La relation soignant soigné : de la relation duelle vers une relation plurielle
Ainsi le cercle s’est élargi et il est à présent nécessaire de communiquer.
Parfois, cette communication est ressentie comme lourde et difficile déjà au sein d’une même
structure19. Elle doit l’être a fortiori au sein d’établissements différents ou entre des
partenaires de santé plus isolés (médecin de famille au domicile du patient, infirmière libérale,
praticien libéral à son cabinet, prise en charge par une structure spécialisée différente de la
structure habituelle…20).
Les Unions Régionales des Professionnels de Santé travaillent à la construction d’un outil
commun interprofessionnel, accessible par informatique et protégé, afin de pouvoir centraliser
des « informations patient » trop souvent éparses et difficiles à collecter. Le patient s’est
démontré un centralisateur de qualité perfectible21.
Cela dit, ce qui est vrai en général l’est aussi quand il s’agit de la santé et il est parfaitement
décrit, toute situation confondue, que nous ne retenons que peu d’informations et de plus nous
ne sommes capables de retenir que celles qui nous sont pertinentes à un temps T22.
Pourtant, et en matière de soin particulièrement, l’intégration de ces informations est
fondamentale.
Si cela est vrai pour le patient, cela est vrai aussi pour les différents acteurs du système de
santé. Certes ils partent eux avec un avantage certain puisqu’ils parlent la même langue (et
cette affirmation n’a encore qu’une valeur relative), cela n’empêche qu’il est important
d’optimiser la délivrance des informations nécessaires à la prise de décision. Ce pré requis est
18
Schraub S, Marx E. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants en cancérologie ou burn out.
Bulletin du cancer. 2004.91(9).673-6.
19
Pagnoul M. La communication dans une équipe interdisciplinaire de réadaptation : « Réflexions autour de
l’éthique dans la communication. » http://www.airr.info/alterego/alter_ego_11.doc
20
http://www.aquitaine.fr/IMG/pdf/experiences.pdf
http://www.sepsy.og/piste_recherche/info_medic/medicament.html
22
http://www.memorisation.fr
21
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fondamental, à la fois en termes d’efficience technique, mais aussi en termes d’économies de
santé23.
Le médecin généraliste est l’acteur de système qui apparaît comme le plus à même
d’effectuer un travail de coordination. A présent, les patients auront dans leur vie plusieurs
médecins traitants24. Cela ne diminue en rien son importance au sein de l’organisation du
système de santé mais cela rend définitivement nécessaire la création d’outils de dialogue. De
plus, il n’est pas toujours suffisamment intégré dans les démarches de soin25 . Plusieurs causes
possibles ont été avancées pour cela dont les questions de mobilité géographique26, mais il
existe probablement encore d’autres raisons à cela. Des travaux seront nécessaires pour mieux
les appréhender et proposer ainsi des solutions raisonnables.
Il est important de rappeler que ce travail de coordination n’est absolument pas reconnu ni par
le ministère, ni par la CPAM27.
Si le concept est bon, c’est à présent la construction de l’outil qui est nécessaire.
Les nouveaux paradigmes du « travailler ensemble » : De la pyramide aux réseaux
De nombreux auteurs s’accordent à penser que la société « post-moderne » vit une vraie
transition dans les rapports de force et les rapports de hiérarchie28. Avec l’amélioration de
l’ensemble des compétences et ce à tous les niveaux, et avec des spécificités techniques de
plus en plus pointues à intégrer par tous les maillons de la chaîne, il est impossible de ne pas
s’appuyer sur l’ensemble des compétences.
Les éléments indispensable de la cohérence
A ce titre, il est nécessaire de souligner l’importance de la cohérence du système de valeurs
porté par le groupe en son sein mais aussi vis-à-vis de l’extérieur. C’est aussi là que les
considérations éthiques sont fortes de sens et deviennent un ingrédient indispensable pour la
réussite du projet. Cette articulation ne donnera pas forcément le même résultat en termes de
protocole de soin si la valeur dominante du groupe est la performance technique, le souci
d’intégrer la volonté du sujet ou le respect scrupuleux des guidelines.
Le mode de prise de décision du groupe est important. La visée juste n’est pas nécessairement
le respect absolu d’un égalitarisme totalitaire. Toutes les voix du groupe ne sont pas
forcément pertinentes à retenir en fonction de la situation. A différents instants le groupe peut
avoir besoin d’un « alpha » pour assurer son fonctionnement29. Il est cependant important que
toutes les voix puissent être entendues et qu’une échelle de valeurs soit clairement explicitée
afin de justifier pleinement le processus de décision. Il ne s’agit pas que la décision finale
revienne systématiquement au Dr X du fait de son charisme, du fait que c’est lui qui organise
la réunion dans ses propres locaux, ou que c’est lui qui se tient en bout de table. En cela les
éléments de la dynamique des groupes sont à connaître, et il pourrait être imaginé dans
23
Gosjean M, Barcet A, Bonamy J. Travail en réseau de soin et reconfigurations des territoires. Santé et
territoire. Geocarrefour 2003:78(3) ;247-54. http://geocarrefour.revues.org
24
Bulletin de l’ordre des médecins. http://www-ulpmed.u-stasbg.fr
25
http://www.sante.gouv.fr/html/actu/hennezel/annexe13.pdf
26
Rotilly M. Des réseaux « de nutrition » : pourquoi et comment ? Sept 2004. Nutrition Clinique et
Métabolisme.18(3).114-9.
27
SMG. Réinscire la médecine dans le champ du politique et du social. http://www.smg-pratiques.infos
28
Comte-Sponville A. Le goût de vivre. Ed Albin Michel. 2009. 416p.
29
De Lesquen H. Penser l’antiracisme.Ed Godefroy. 2000. 228p
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certaines situations la présence d’un animateur volontairement éloigné du fond de la
problématique afin d’assurer la cohérence méthodologique de la prise de la décision.
Cela doit bien sûr passer par une totale maîtrise des recommandations concernant la situation
clinique discutée.
Cela doit aussi passer par une bonne connaissance des réalités concrètes de la vie du patient.
Si les politiques s’accordent à insister sur la nécessaire « ré-humanisation » du système de
soin, le temps de la rencontre n’a pourtant pas de cotation. Au-delà de l’argent, il s’agit d’un
problème symbolique : l’implicite négation de l’acte médical le plus indispensable :
L’écoute.
Un membre du groupe peut être reconnu comme le référent à un moment donné mais chaque
individu du réseau doit adhérer à l’ensemble du système afin que les messages susceptibles
d’être donnés au patient restent cohérents (si ce n’est équivalents), parce qu’intégrés par tous
les membres du réseau.
Cela sous-tend une « culture » commune autour du problème posé avec une cohérence
dominée nécessairement par la visée éthique du soin car aucune autre valeur ne saurait être à
ce point transcendante30.
Remplacer la Multidisciplinarité par l’Interdisciplinarité
Les bases de cette transition sont anciennes, elles sont nées du culturel et datent des années
197031. Elles commencent dans nos villes par les plans d’urbanisme. Cela a été
particulièrement prégnant dans les pays d’Europe du Nord, mais cela est aussi vrai pour la
France. On avait alors imaginé faire preuve d’ouverture d’esprit et de modernisme en tolérant
la présence au sein des agglomérations urbaines de regroupements de personnes d’origine
géographique et culturelle différentes, non pas en les mélangeant et en s’enrichissant de leurs
différences mais en tolérant seulement leur présence et leurs mœurs différentes et en « s’auto
satisfaisant » d’une grande ouverture d’esprit32.
Années 1980, sur fond de récession économique, ce modèle offre ses limites et on se rend
compte de la ghettoïsation dans les villes, de ces populations qui souffrent d’un manque
d’intégration et de reconnaissance.
L’effort de multidisciplinarité de l’époque n’aura eu pour effet que de mettre bout à bout les
sujets, sans chercher à donner du sens et de la cohérence à l’ensemble du groupe33.
Il en est de même vraisemblablement en médecine et de nombreux auteurs commencent à
relever les limites des commissions multidisciplinaires34.
Mais nous sommes ici au début de l’aventure et il est de notre devoir de tirer des leçons des
essais insuffisamment aboutis pour nous permettre d’offrir à nos patients le meilleur des
services.
30
http://rasp03.com
Mathieu N, Guermond Y.La ville durable, du politique au scientifique.2005.286p.
32
Recueil de témoignages sur le site du gouvernement. Grand débat sur l’identité nationale actuellement ouvert.
http://contributions.debatidentiténationale.fr
33
Gens à histoires, gens sans histoires. Dialogue entre Pierre Bourdieu et Roger Chartier. Polotox. 1989 ;
2(6) :52-60. http://www.persee.fr
34
Massoulard A, Desport JC, Batiste A, Jesus P, Fraysse JL,Villemonteix C, Javerillat V, Gindre-Poulvelarie L,
Girard D, Desbordes S. Proposition de structuration des commissions de menus en établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Nutrition clinique et métabolique. Sept 2009 : 23(3) ;109-12
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L’oncologie est la première discipline médicale qui s’est vue dans l’obligation réglementaire
de mettre en place des RCP (réunions de concertation pluridisciplinaires)35. La réglementation
est élaborée et les procédures bien définies. Mais qu’en est-il ainsi réellement du travailler
ensemble. Dans un travail de thèse très intéressant est soulevé la place difficile du médecin
référent.en cas de desaccord avec le reste du groupe36 . Une autre étude évoque une prise de
décisions respectant une certaine forme de hiérarchie locale37.
D’autres études de terrain seraient nécessaires pour mieux définir les réalités et les forces en
présence ainsi que les différents éléments de la prise de décision.
Un élément parfois soulevé est l’absence du médecin traitant dans ces réunions. L’autre grand
absent de la discussion est le patient. Il est indirectement représenté par le spécialiste qui
pense le connaître le mieux. Est ce suffisant ? Comment se donner les moyens de progresser
et dans quel sens le faire ?
Les commissions de concertation pluridisciplinaire existent ailleurs que dans le monde
médical et c’est notamment le cas en Midi Pyrénées autour des filières alimentaires38. Leur
développement nécessaire pose des problèmes similaires en termes de « travail ensemble ».
Ils ont été très bien définis dans le rapport du Centre de Référence en Agriculture et
Agroalimentaire du Québec39. Ce rapport rappelle que le progrès n’est possible que dans un
cadre multidisciplinaire car il est nécessaire de pouvoir tenir compte de toutes les interactions
ayant lieu dans un même environnement. Les freins énoncés ici dans ce possible (et
nécessaire) espace de travail commun sont :
« - Le manque de culture cooopérative entre institutions et souvent
même au sein d’une même institution
- Un mode de fonctionnement par essence compétitif ; le partage de
notoriété liée aux publications scientifiques est loin d’être évident.
- Les outils construits autour du travail ensemble ne servent le plus
souvent qu’à se parler et insuffisamment à travailler à l’atteinte des
résultats
- Les outils du travail ensemble sont banalisés lorsqu’imposés,
particulièrement lorsque la structuration des relations entre les
différents participants est laissée au volontariat et non formalisée. »
En corollaire, les auteurs de ce rapport énoncent les ingrédients nécessaires et indispensables
à la construction d’un travail multidisciplinaire de qualité comme étant :
« - La construction d’une coordination dynamique susceptible de
stimuler les relations entre les différents membres de l’équipe.
- Que les objectifs soient clairs et stimulants, répondant à des besoins
du milieu et qu’ils soient axés sur des attentes concrètes en termes de
résultat.
- Que les rôles et mandats de chacun soient très clairement définis dès
le début »
35
Plan Cancer. Circulaire du 22 février 2005. http://www.irbms.com/rubriques/DOCUMENTS/HAS-reunionconcertation-pluridisciplinaire-cancerologie.pdf
36
Orgerie MB. La décision médicale en cancérologie. Rôle de la Réunion de Concertation Multidisciplinaire.
www.ethique.inserm.fr
37
http://doccem.icl-lille.fr
38
http://www.midipyrenees-expansion.fr/page1009.htlm
39
http://www.agrireseau.qc.ca/agriculturebiologique/Documents.PDF
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En ce qui concerne les métiers du soin, la visée ontologique de la création de ces espaces
pluridisciplinaires s’égare parfois. Leur volonté d’interrogation, leur souci d’amélioration des
pratiques est susceptible de se perdre au profit d’une espèce de validation académique des
attitudes thérapeutiques proposées et il convient en cela de rester vigilant.
En ce qui concerne l’oncologie, les travaux du Dr Morin rapportent que les critères sur
lesquels les dossiers sont discutés en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ne
correspondent pas toujours aux recommandations, et même si ils sont très peu nombreux,
certains dossiers qui auraient dû être discutés ne le sont pas et à l’inverse, de nombreux
dossiers ne nécessitant pas de discussion sont tout de même présentés. Ainsi c’est davantage
une certaine forme de sensation d’insécurité dans la prise de décision qui amène le praticien
en charge du dossier à venir chercher une décision collégiale. Le contenu des avis énoncés
reste parfois prisonnier des habitudes ou des possibilités de pratique ce qui amène des
différences de fonctionnement entre les centres40.
Ces observations soulèvent un certain nombre de questions concrètes, en résonance avec les
travaux cités dans le monde multidisciplinaire agricole :
Puisque les réunions de concertation obéissent à la dynamique des groupes, qui dirige dans le
groupe ? Quel mode de fonctionnement a t’il choisi d’adopter ? Quel moteur du groupe est
susceptible de stimuler les relations positives entre les différents intervenants ? Pour quelles
raisons ? Ce mode de fonctionnement est-il à même de répondre au mieux à la question
posée ? Quels sont les résultats concrets attendus (respect des données actuelles de la
science) ? Quelle adaptation optimale du protocole de soin aux attentes du patient ?,
(optimisation des coûts ?...)
Les difficultés qui apparaissent dans des milieux bien structurés sont présentes avec plus de
force encore dans les milieux de soins dits ouverts, comme peuvent l’être les consultations
classiques de ville. Pourtant ce « travailler ensemble » est tout aussi important. Importance de
coordonner au mieux les soins médicaux et les soins infirmiers, importance du discours du
pharmacien dont on sait qu’il est souvent l’intervenant de premier recours. En médecine en
général, le manque d’audit externe peut aboutir à un retard dans la correction des
dysfonctionnements. Les études de terrain sont difficiles. Une analyse réalisée dans le cadre
des consultations externes des Urgences des Hôpitaux démontre la nécessité d’une
optimisation des prises en charge, ne serait ce que dans une visée d’optimisation des coûts41.
La prise de décision est parfois tributaire de l’émergence de certains courants de pensée. Pour
l’exemple cardiovasculaire, le côté mini invasif du « stenting (mise en place de ressorts) est
devenu la voie préférentielle autour de laquelle il est parfois difficile de discuter.
La voie « endo » ou « coelio » a tendance à être privilégiée systématiquement y compris
parfois quand les données de la science tendraient à préférer une chirurgie conventionnelle.
La redondance des études concernant l’angioplastie carotidiennes (mise en place de stents
dans les carotides) peut parfois paraître étonnante quand toutes les données actuelles
concluent dans le même sens à la supériorité de la chirurgie.
Il est peut être aussi difficile parfois de ne pas entendre le lobby des entreprises fabriquant les
stents et le côté accrocheur de suites thérapeutiques immédiates ressenties comme moindre
par tous les intervenants (même si les statistiques ne confirment pas cette impression, toujours
40
Staff Santé Publique. 24 juin 2009. Claire Morin. http://medphar.univ-poitiers.fr/santepub/Docs
Document officiel de la cours des comptes. http://www.hospidroit.net/wpcontent/uploads/2010/09/ControleT2A2.pdf
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dans le cadre très étroit du stenting carotidien). Cette sensation d’une moindre gravité de
l’intervention motive l’équipe et le patient pour le choix de cette procédure. Cela n’est pas
forcément à dénigrer, mais il est important que cet élément de la réflexion soit intégré et
transparent.
La visée Ethique du soin seule capable de réconcilier les paradoxes
Ainsi travailler ensemble n’a rien d’une évidence.
Il s’agit ainsi aujourd’hui de faire respecter des consignes de travail, dans des situations où les
positionnements émotionnels et affectifs sont forts, ce travail ayant lieu entre personnes
imposées par une structure ou par une certaine cohérence géographique,
Les études manquent encore pour évaluer sur le terrain les réalités de fonctionnement des
groupes actuellement en action dans les différents pans de la Santé.
La hiérarchisation des valeurs mises en mouvement dans ces groupes et permettant d’aboutir
à l’avis proposé doit être transparente.
Et puis il est nécessaire de répondre à 2 impératifs complémentaires même si parfois
paradoxaux : La décision finale quant au mode de prise en charge du patient doit pouvoir
varier en fonction de chaque situation particulière et spécifique car deux patients, même s’ils
présentent des situations clinique proches, ne sont pas pour autant superposables sur de
nombreux paramètres, MAIS en parallèle il faut pouvoir quand même au final justifier d’une
cohérence au sein des décisions rendues. Ainsi il ne s’agit pas d’une uniformisation complète
des procédures mais d’un cheminement qui doit toujours rester le même dans la
correspondance des valeurs, même si la solution peut se décliner différemment en fonction de
situations cliniques précises. Et cette gymnastique qu’est ce donc si ce n’est une démarche
éthique ?
Au-delà de l’élaboration d’un protocole de soin, il s’agit d’aboutir à une attitude cohérente
conformément aux données acquises de la science mais aussi aux réalités concrètes du terrain
et de la situation. C’est le chemin de cette réflexion qui doit toujours rester le même.
La relation de confiance doit être forte entre le patient et le groupe. Cela peut se construire par
le biais d’un des membres du groupe. En cela, dès qu’il s’agit d’une prise en charge en
structure de soin, le médecin traitant est trop souvent décrit comme un grand absent de la
discussion. Et à travers le médecin traitant c’est aussi toute l’équipe de terrain qui se trouve
désinvestie. L’équipe infirmière et les auxiliaires de vie permettent de réintroduire la notion
de Personne au sein des protocoles et leurs avis sont importants car inscrits dans la réalité
quotidienne du sujet. Malheureusement rien n’est fait pour faire participer ces interlocuteurs
indispensables du système de santé ni en termes d’horaire, ni en termes de rémunération.
De même, en ces temps où il est admis comme nécessaire de remettre le patient au cœur de la
prise en charge, dans une logique de continuité en privilégiant les soins à domicile, l’absence
des soins de support depuis le début de la prise en charge est difficile à comprendre.
Et puis ensuite il y a en soit la logique de fonctionnement du groupe. Quel mode de
fonctionnement choisir pour limiter l’émergence d’un Alpha et surtout éviter que ce soit
toujours le même ? C’est le modèle de fonctionnement participatif qui serait en cela le plus
adapté, permettant l’élaboration d’une dynamique commune tout en conservant les
spécificités de chacune des disciplines amenées à collaborer , mais cela doit s’ouvrir à la
recherche 42.
Ainsi c’est bien d’Ethique dont il s’agit pour construire cet indispensable travail ensemble :
C’est oublier la réflexion désagréable sur ce confrère avec qui nous avons peu de choses en
42
Hervé M, D’Iribarne A, Bourquinat E. De la pyramide aux réseaux :récits d’une expérience de démocratie
participative. Broché. 2007. 316 p.
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commun. C’est ne pas systématiquement penser que l’autre n’a pas fait parce qu’il est
incompétent, mais bien à cause d’un argument lambda à ce jour inaccessible, C’est aussi
apprendre à communiquer autrement pour ne pas avoir comme seul vecteur d’informations le
patient et sa propre irrationalité face à une démarche de soin qui le concerne dans son intimité
43
…
Cette approche de rencontre à l’autre et cette philosophie de travail, seul le milieu de l’éthique
médicale clinique peut en revendiquer l’expertise44.
Conclusion
En conclusion c’est un travail d’une ampleur colossale qui nous reste encore à accomplir,
travail sur les autres, mais aussi et surtout travail sur nous mêmes pour nous améliorer dans
notre relation à l’autre et aux autres pour le bien de notre patient. Cette intention peut paraître
pieuse. Elle est au contraire pragmatique, car c’est d’elle dont dépend l’efficience de l’avenir
de notre système de soin.
43
www.vadscorner.com/editorial0597.html
Jonsen A, Siegler F, Winslade C. L'approche à quatre quadrants en éthique clinique: Une approche pratique de
décisions éthiques en médecine clinique. 3e édition. Ed McGraw-Hill.1992.124p
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Maïlys Michot-Casbas, Avril 2011 ©
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