Formulaire d`adhésion

Oui, je veux devenir membre
Nom : FRAIS D’ADHÉSION
Merci de cocher ce qui s’applique à vous
Personne à
fable revenu
Membre régulier
Jeune (26 ans et moins)
CB
n 10 $
n 1 $
n 1 $
Adresse : AB
n 1 $
n 1 $
n 1 $
Ville : SK
n 10 $
n 7 $
n 10 $
Province/Territoire : Code Postal : MB n 20 $
n 5 $
n 6 $
ON n 25 $
n 5 $
n 5 $
Courriel : QC n 10 $
n 5 $
n 5 $
Téléphone : NB n 10 $
n 10 $
n 10 $
Téléphone (travail) : NS
n 25 $
n 5 $
n 5 $
PE
n 20 $
n 10 $
n 2 $
NL
n Gratuit
n Gratuit
n Gratuit
YT
n 10 $
n 5 $
n 5 $
NT
n 10 $
n 1 $
n 1 $
NU
n 10 $
n 10 $
n 10 $
Langue de correspondance : n Anglais n Français
Date de naissance :
/
/
(Année/Mois/jour)
Syndicat : Section : JE M’IDENTIFIE AU(X) GROUPE(S) SUIVANT(S)
Femme Communauté culturelle
Premières nations, Métis, Inuits
Personne vivant avec une limitation fonctionnelle
Gai, lesbienne, bisexuel ou transgenre
DÉCLARATION DU NOUVEAU OU DE LA
NOUVELLE MEMBRE
Je, soussigné (e), demande l’adhésion au Nouveau
Parti démocratique du Canada et au NPD dans la
province ou le territoire de ma résidence, le cas
échéant. Je m’engage à respecter la Constitution,
les politiques et les principes du NPD fédéral,
provincial ou territorial. Je déclare que je ne suis
pas membre, ni partisan (e) de tout autre parti
politique fédéral, ni membre ou partisan (e) d’un
autre parti provincial ou territorial où il y a un NPD
provincial ou territorial.
DON SUPPLÉMENTAIRE
En plus de payer mes frais d’adhésion, j’aimerais faire un don.
n 25 $
Total: n 50 $
n 75 $
n Autre
$
MODE DE PAIEMENT
n Vous trouverez ci-joint un chèque à l’ordre du NPD du Canada
Veuillez porter mon paiement à ma carte :
n VISA
n MasterCard
No de la carte : Date d’expiration : Nom du détenteur(trice) de la carte :
Signature : Signature : Date: Veuillez noter que conformément à la Loi électorale du Canada,
nous ne pouvons accepter d’argent comptant pour un montant
supérieur à 20 $ et qu’aucun reçu pour fins d’impôt ne sera émis
pour vos frais d’adhésion.
Veuillez poster votre formulaire dûment rempli ainsi que votre paiement à :
Le NPD du Canada, 279, avenue Laurier ouest, bureau 300, Ottawa, ON K1P 5J9
npd.ca/adhesion
sepb: 225-ph
Formulaire d’adhésion