FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR LE VOYAGE A BUDAPEST

S ervice pour la P romotion de l’ AC tion S ociale
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
VOYAGE EXPRESS à Amsterdam – Printemps 2016
Le 8 avril 2016
Au prix de 30 € par personne
NOM - Prénom : ..........................................................................................................................................
Adresse personnelle : ..................................................................................................................................
Code postal : ................................
Ville : ................................................................................................
 Université de Strasbourg CNRS/INSERM Autre
Appartenance :
Adresse professionnelle : ............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. privé : ………..……..….. Tél. bureau : ……….…….…….…. Téléphone portable :…………….…..……
Adresse électronique (recommandée) : ………………………………………………………………………...
Nombre total de participants (seulement ouvrant et ayant droit) : ……………………………………………
L’un des participants a-t-il des besoins particuliers ? Lesquels ?
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Liste des participants :
NOM-Prénom
Date de naissance
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Parenté
Version 11/02/2016
S ervice pour la P romotion de l’ AC tion S ociale
Avez-vous participé :
- au voyage en Albanie en 2015 :
- au voyage à Berlin en 2015:
- au voyage en Portugal en 2015:
- au voyage à Cuba en 2014 :
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Règlement :
La totalité est à payer au SPACS, soit par:
- chèque à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université de Strasbourg,
- chèques vacances,
- numéraire.
J'autorise le SPACS à publier les photographies où j'apparais (moi et ma famille) et cela uniquement
pour un usage interne (site internet du SPACS et Journée Portes Ouvertes). Les photos ne seront ni
communiquées à des tiers, ni vendues.
Strasbourg, le …………
Signature :
Contact / Info / Prise de rendez-vous
43 rue Goethe (secrétariat) ou 03 68 85 20 00
[email protected]
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Version 11/02/2016