CONSENT TO USE PERSONAL HEALTH INFORMATION
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CONSENT TO USE PERSONAL HEALTH INFORMATION
(FRANÇAIS AU VERSO) CONSENT TO USE PERSONAL HEALTH INFORMATION PART 1: CONSENT FROM PATIENT/CLIENT/RESIDENT LAST NAME Date of Birth: D D M Address: M M Y FIRST NAME Y Y Health Card Number: Y CITY STREET NAME AND NUMBER Phone Numbers: PART 2: Home: ( ) Work: ( PROVINCE ) POSTAL CODE Cell: ( ) DETAILS OF CONSENT Consent to NAME/LOCATION OF WRHA SITE/PROGRAM using the following personal health information, specifically: For the purpose(s) of: Yes This is a consent to use my own information: PART 3: If NO – complete Part 3. No PERSON PERMITTED TO EXERCISE THE RIGHTS OF AN INDIVIDUAL LAST NAME Address: FIRST NAME CITY STREET NAME AND NUMBER Phone Numbers: Home: ( ) Work: ( PROVINCE ) POSTAL CODE Cell: ( ) Indicate Your Authority: PART 4: SIGN OFF I understand that this consent may be withdrawn or amended at any time. A withdrawal does not have a retroactive effect. The personal health information shall not be used except for the purpose specified on this consent. This consent: is valid for one year is valid for this request only Signature of Person Consenting: FORM # W-00329 04/10 expires on Date: DISTRIBUTION: Original to Individual’s Health Record D D M M M Y Y Y Y D D M M M Y Y Y Y (ENGLISH ON REVERSE) CONSENTEMENT À L’UTILISATION DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS PARTIE 1 : CONSENTEMENT DU PATIENT/CLIENT/RÉSIDENT NOM DE FAMILLE Date de naissance : J J Adresse : Nos de téléphone : M M M PRÉNOM A A A Numéro de la carte santé : A VILLE NOM DE RUE ET NUMÉRO MUNICIPAL Maison : ( ) Travail : ( PROVINCE CODE POSTAL Tél. Cell : ( ) ) PARTIE 2 : DÉTAILS DU CONSENTEMENT Consentement accordé à : NOM/EMPLACEMENT DE L’ÉTABLISSEMENT OU DU PROGRAMME DE L’ORSW pour l’utilisation des renseignements médicaux personnels suivants, expressément : Dans le but de : Le consentement vise l’utilisation de renseignements me concernant personnellement : Oui Non Si la réponse est NON – remplir la Partie 3. PARTIE 3 : PERSONNE AUTORISÉE À EXERCER LES DROITS D’UN PARTICULIER NOM DE FAMILLE Adresse : Nos de téléphone : PRÉNOM VILLE NOM DE RUE ET NUMÉRO MUNICIPAL Maison : ( ) Travail : ( PROVINCE CODE POSTAL Tél. Cell : ( ) ) Indiquer votre autorisation : PARTIE 4 : SIGNATURE Je comprends que ce consentement peut être rétracté ou modifié en tout temps. La rétractation n’a pas d’effet rétroactif. Les renseignements médicaux personnels ne peuvent pas être utilisés à d’autres fins que celles indiquées dans le présent consentement. Le consentement : est valide pour un an n’est valide que pour la présente demande Signature de la personne consentante : expire le Date : DISTRIBUTION: Original à verser dans le dossier médical J J M M M A A A A J J M M M A A A A