formulaire d`autorisation de transmission de renseignements

À l’usage du Bureau du registraire
Numéro d’étudiant TÉLUQ : __________________
Programme d’études : ____________________
FORMULAIRE D’AUTORISATION DE TRANSMISSION
DE RENSEIGNEMENTS À L’UNIVERSITÉ VIRTUELLE
CANADIENNE
À L’USAGE EXCLUSIF DES ÉTUDIANTS DES CARAÏBES
DANS LE CADRE DU PROTOCOLE D’ENTENTE TÉLUQ/UVC SUR LE PROGRAMME DE
BOURSES D’ÉTUDES AUX ÉTUDIANTS DES CARAÏBES
Par la présente, j’autorise la Télé-université (TÉLUQ) à transmettre à l’Université virtuelle
canadienne (UVC) tous les renseignements relatifs à mon dossier étudiant.
Je reconnais que cette autorisation est donnée librement, qu’elle peut être révoquée en tout
temps et qu’elle demeure en vigueur tant que je n’aviserai pas la TÉLUQ de la suspendre.
Nom __________________________________ Prénom _________________________
Adresse _________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Signature _________________________________
Date _______________________
Cette demande d’autorisation découle du fait que l’Université virtuelle canadienne doit veiller au
bon fonctionnement du programme de bourses aux étudiants des Caraïbes au nom du ministère
des Affaires étrangères du Canada qui subventionne les étudiants haïtiens, et qu’elle doit donc
être en mesure d’effectuer un suivi de leur progrès.
Vous pouvez retourner ce formulaire par la poste ou par télécopieur (418 652-0176) à l’attention
de :
Bureau du registraire
TÉLUQ
455, rue du Parvis
Québec (Québec) G1K 9H6
CANADA