clinique dentaire - Faculté de médecine dentaire / UdeM
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CLINIQUE DENTAIRE Faculté de médecine dentaire Formulaire de demande d’admission Clinique dentaire Date d’inscription Jour Mois Année Afin d’être admis comme patient à la Clinique dentaire de l’Université de Montréal, vous devez vous inscrire en remplissant ce formulaire de demande d’admission et nous le faire parvenir par la poste à : Clinique dentaire • Université de Montréal • C.P. 6128, succ. Centre-ville • Montréal (Québec) • H3C 3J7. Ce formulaire est valide pour une (1) personne. Imprimer ce formulaire Identification du patient Adresse M. Adresse Mme Prénom No app. Nom Code postal Date de naissance Ville Tél. résidence Jour Mois Année Tél. autre (important en cas de déménagement) No assurance maladie Traitement demandé Quels traitements croyez-vous requérir? Parodontie Examen et radiographies (traitement de l’os et des gencives) Endodontie Prothèse partielle amovible (traitement de canal) (partiel) Dentisterie opératoire Prothèse complète (obturation, plombage) (dentier) Prothèse partielle fixe Dentisterie pédiatrique Pont Couronne Chirurgie 1 prothèse 2 prothèses (enfants) Implantologie (extraction) Avez-vous déjà été traité(e) à la clinique dentaire de l’UdeM? Oui Non Si oui, quel est votre numéro de dossier? Adresse postale Adresse géographique Bureau d’admission : Clinique dentaire Université de Montréal C.P. 6128, succ. Centre-ville Montréal (Québec) H3C 3J7 Clinique dentaire Université de Montréal Pavillon Roger-Gaudry – Entrée B-1 2900, boul. Édouard-Montpetit Montréal (Québec) H3T 1J4 Bureau d'admission : local J-110 514 343-6750 Site Web : www.medent.umontreal.ca/fr/clinique-dentaire