Polyarthrite rhumatoïde (PR)

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR):
CE QU’IL FAUT SAVOIR EN
MÉDECINE GÉNÉRALE
H. DINTINGER
Cabinet de rhumatologie Paixhans/
Attaché service de médecine interne
et rhumatologie hôpital Legouest
METZ
Un message essentiel:
Diagnostiquer tôt
pour traiter tôt
Ne plus jamais
voir ça !
Généralités (1)
 Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent



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



(0.5-1 %)
Cause inconnue, multi-factorielle
Le plus sévère: atteinte fonctionnelle,
surmortalité
Prédominance féminine (2.5/1)
Sujet jeune: 35-55 ans, formes juvéniles
Atteinte distale, symétrique, destructrice,
polyarticulaire
HLA DRB1*0401, 0404, 0101
Facteurs rhumatoïdes (80 %),
Ac anti-CCP peptides cycliques citrullinés
(ACPA) (très spécifiques)
Généralités (2)
 ALD (prise en charge à 100 %)
 200.000 cas en France; 4500




nouveaux cas / an
Réduction de durée de vie de 5 à 10
ans
Si vascularite, mortalité superposable à
celle du cancer du côlon
Coût socio-économique considérable
car sujets jeunes
Retentissement professionnel, familial
Présentation clinique (1)
 Deux grands tableaux
Précoce
Diagnostic puis traitement
Tardif
Traitement
Présentation clinique (2):
signes précoces






Raideur matinale
Douleurs nocturnes
Syndrome du canal carpien
Relative symétrie
Caractère permanent
Ténosynovite des fléchisseurs
Polyarthrite rhumatoïde:
signes destructeurs et synovites
MAINS
- Déviation cubitale
- Doigts en boutonnière
- Doigts en col de cygne
perte capacité de préhension
Polyarthrite rhumatoïde:
évolution radiologique
 Deux grands tableaux
Précoce
Tardif
Signes extra-articulaires

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



Syndrome de Raynaud
Syndrome de Gougerot-Sjogren
Atteinte pulmonaire
Vascularite
Neuropathie
Nodules rhumatoïdes
Facteurs de mauvais pronostic


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




Sexe féminin
Nodules rhumatoïdes
Vascularite, atteinte pulmonaire
Erosions
Syndrome inflammatoire élevé
Double DR4
Taux élevé d’anti-CCP (ACPA) et de FR
Tabagisme
PR: facteur de risque cardio-vasculaire (CV)
indépendant
 Composante inflammatoire favorise la




formation de l’athérome
Hollande: PR: Risque CV= risque du
diabétique
Plus de risque de dysfonction diastolique et
d’hypertension artérielle pulmonaire
Patients ayant fait 1 IDM: risque de mortalité
plus important si PR associée
Rôle néfaste de la corticothérapie, mais
protecteur du méthotrexate et des
biothérapies
Critères de l’ ACR 1988 : 4 critères sur 7
 1. Raideur articulaire : matinale >1






heure
2. Arthrite de 3 groupes articulaires
3. Arthrite des articulations de la main
(poignet , IPP et MCP)
4. Arthrite symétrique
5. Nodules rhumatoïdes
6. Facteur Rhumatoïde sérique
7. Modifications radiologiques typiques
Recommandations HAS 2007 : Diagnostic de la PR récente
Le diagnostic clinique positif de PR est évoqué s’il existe plusieurs
des signes cliniques suivants :
• Raideur matinale > 30 minutes
• Durée d’évolution des symptômes > 6 semaines
• Arthrite d’au moins 3 articulations touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains
• Douleur à la pression des métatarso-phalangiennes
• Atteinte symétrique
Prescrire dès la 1ère consultation par le médecin spécialisé ou non en rhumatologie
Bilan d’imagerie pour rechercher
érosion ou pincement articulaire
Radiographies des mains
et poignets de face, des pieds
de face et de 3/4 en grandeur
normale (1/1)
Bilan biologique
• Facteur rhumatoïde1 IgM
• Anticorps
anti-CCP2
• VS
Diagnostic différentiel :
explorations minimales
• Créatininémie
• Bandelette
• Hémogramme
antinucléaires
• Anticorps
urinaire
Avis spécialisé
1FR
par technique ELISA ou néphélométrique – 2Anticorps antiprotéines/peptides citrullinés
Bilan paraclinique minimal dans le
cadre d’une polyarthrite débutante




NFS
VS CRP
TGO TGP
Clairance de la créatinine
 Sérologies VHB, VHC
 FR, ACPA, anti-nucléaires (ACAN)
 Radiographie thoracique, mains et pieds face et
3/4
Le DAS 28 (Disease Activity Score)
Indice composite à 4
variables :
Activité
importante
 Nombre d'articulations
douloureuses
5,1
 Nombre de synovites
 Appréciation de l'état
général de santé ou de
l'activité de la maladie par le
patient sur EVA (échelle
visuelle analogique)
 Vitesse de sédimentation
Activité
modérée
3,2
2,6
0
Activité faible
Rémission
Normal vs pathologique
L’échographie en gros ça sert à quoi ?
 Détection précoce des érosions (Us>Rx)
 Mise en évidence d’une polysynovite
 Activité des synovites (Rôle du Doppler
puissance)
 Evaluer l’agressivité de la maladie et
optimiser le « tight control ». DAS
Echo ?
 Echo vs IRM: coût, résolution spatiale
mais pas d’oedème osseux
Traitements de la PR (1)
 Les moyens:
 Traitements non médicamenteux (kiné,




orthèses, chirurgie)
Traitements médicamenteux symptomatiques
Traitements locaux (infiltrations et
synoviothèses)
Traitements de fond
Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle
 Le but: la rémission (DAS< 2.6 ou activité
faible DAS< 3.2)
Traitements symptomatiques
 Antalgiques (palier 1 à 3)
 AINS peu efficaces (Privilégier ½ vie
longue)
 Corticothérapie: OUI MAIS !
 Pas une solution de long terme
 Posologie minimale efficace 0.1 à 0.15mg/
kg
 Max 20mg/j en cas de crise
 Mesures adjuvantes (sauf IPP)
Traitements de fond
 Traitements conventionnels:
 Avec efficacité structurale: méthotrexate,
leflunomide et salazopyrine
 Sans efficacité structurale prouvée: sels d’or,
anti-paludéens de synthèse, dérivés thiolés et
cyclosporine
 Traitements biologiques:
 Anti-IL 1: Kineret
 Anti-TNFα: Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia
 Anti-IL6: Ro-Actemra
 Anti-lymphocytaires: Mabthera (B), Orencia (T)
Traitement de référence: méthotrexate
 Meilleur taux de maintenance thérapeutique
à 5 ans !
 Molécule en perpétuelle évolution: de
Novatrex® à Imeth® en passant par
Metoject®
 Antimétabolite, bloque la dihydrofolase
reductase
 Indications hors PR:




Psoriasis cutané et rhumatisme psoriasique
Maladie de Crohn, spondylarthrite périphérique
Maladie de Still
Chimiothérapie (leucémie lymphoblastique aiguë)
Modalités de prescription et surveillance
 Débuter par la voie orale: 10mg/sem avec 1





cp d’acide folique/sem 2j après la prise du
MTX
Radiographie thoracique, NFS, transaminases
et clairance de la créatinine
Surveillance: biologie 1/sem pdt 1 mois puis
1/15j pdt 2 mois puis 1 fois/mois
Si dyspnée: EFR avec mesure de la ductance
du CO et imagerie thoracique
Contraception obligatoire
Si conception: laisser passer 1 cycle
ovulatoire chez la femme et 3 mois chez
l’homme
PR débutante : stratégie thérapeutique initiale
(HAS 2007)
Avis spécialisé en rhumatologie nécessaire pour le diagnostic
et l’instauration du traitement de fond
Si radios
normales
Recherche d’érosions
par échographie ou par IRM
Information
médecin traitant
Si doute sur la présence
d’une synovite à l’examen
Instauration d’un traitement de fond
Objectifs du traitement de fond
Echographie Doppler
Information du patient et
obtention
de son adhésion au traitement
•Contrôle de l’activité, rémission
ou à défaut un faible niveau
d’activité
•Prévention du handicap
fonctionnel
Suivi conjoint du patient
avec
•Limitation des conséquences
les professionnels de santé
psychosociales
•Amélioration de la qualité de la
Suivi
vie de la PR en phase initiale
•Evaluation mensuelle jusqu’à rémission, contrôle, •Surveillance de la tolérance des traitements de fond,
puis
des corticoïdes et des AINS éventuellement prescrits
tous les 3 mois de : NAD, NAG, intensité douleur,
selon
EVA globale activité par le patient, raideur
les RCP (hématologique, hépatique, digestive, voire
matinale, VS, CRP
cardio-vasculaire, rénale)
•Calcul du score de DAS 28
•Surveillance radiologique (cf. Bilan initial) tous les 6
mois
•Réponse au traitement de fond instauré selon le
la 1ère année
score
du DAS 28
•Recherche des manifestations extra-articulaires
PR débutante : stratégie thérapeutique initiale
(HAS 2007)
Débuter le traitement de fond le plus précocement possible
PR active sévère d’emblée
PR active sans signe de sévérité
Méthotrexate per os en première intention
Signes de sévérité :
•
•En l’absence de contre-indication
•Augmentation de dose : toutes les 4 à 8 semaines
•
•Dose initiale : 10 mg/semaine à en cas d’insuffisance de réponse thérapeutique
•
mesurée par le DAS 28
adapter au patient
• Dose maximale : 25 mg/semaine
•Associé aux folates
Léflunomide
20 mg par jour (pas de dose de
Si contre- Si intolérance
indications ou insuffisance
de réponseMéthotrexate
charge)
HAQ > 0,5
ou lésions structurales à l’imagerie
ou manifestations systémiques
(autres que ténosynovites)
Association de traitements de fond
forme
parentérale
Par exemple : Par exemple :
(IM, SC)
Infliximab ou MTX
ou
Sulfasalazine
étanercept ou + sulfasalazine
adalimumab
+ hydroxychloroquine
+ MTX
+ gestes locaux (infiltrations)
+ corticoïdes
1g par jour puis augmenter par paliers
hebdomadaires jusqu’à 2 à 3 g/jour
!
Prescription de corticoïdes
Toujours en association à un traitement de fond après diagnostic
confirmé, l’indication et la durée sont du ressort de l’avis spécialisé,
éventuellement, dans l’attente de l’effet des traitements de fond
Dose minimale efficace : ne pas dépasser 10 mg/jour ou 0,15 mg/kg/jour de
prednisone per os ou équivalent
En cas d’échec d’un ou plusieurs anti-TNF ?
 Résistance primaire: Biothérapie de
2ème ligne
 Echappement: 2ème anti-TNF ou 2ème
ligne
 Echappement à un 2ème anti-TNF: 2ème
ligne
CONCLUSION
Dépistage précoce
Savoir éliminer ce qui n’est pas une PR
Avis spécialisé rapide (échographie)
Ne pas « noyer » le patient de
corticoïdes par voie orale
 Informer qu’il n’existe pas de
traitement qui permette la guérison
mais qu’il existe un arsenal
thérapeutique vaste et adapté



