Proposition d`assurance ORION CAR COVER

Proposition d’assurance ORION CAR COVER
Courtier
Téléphone:
Fax:
N° d’agent.:
Références courtier:
O: Nouvelle affaire
O: Avenant à la police n°:
Nom et prénom ou entreprise:
Adresse:
Code postal et commune:
N° d’entreprise:
Tél. / Fax:
Profession:
Date de naissance:
Nationalité:
Etat civil / Sexe:
Conducteurs de moins de 27 ans:
Langue:
Type du permis de conduire et date
d’émission
Assureur RC:
N° de contrat:
Degré bonus-malus:
Retrait de permis:
Résiliation ou sanction par la
compagnie:
Nombre de sinistres en 3 ans:
Omnium
Circonstances et débours:
Handicap ou maladies graves:
Condamnation pour ivresse/délit de
fuite:
Preneur d’assurance
Conducteur habituel
/
/
/H–F
OUI/NON
NL/FR
/H–F
OUI/NON
NL/FR
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
Véhicule à assurer
Usage:
O: Privé
O: Professionnel
Bonus Malus: ...... (attestation obligatoire)
Marque et type:
Capacité en KW
N° de châssis:
N° de plaque:
Année de constrution:
Date de mise en circulation: ...../...../....
Nombre de places hors conducteur:
Protection anti-vol: OUI/NON
Type :
Propriété / Financement
Garage
OUI / NON
Cabrio
OUI / NON
Valeur catalogue + accessoires et options (HTVA)
:
Valeur facture :
(joindre une copie de la facture - minimum 75% de la valeur catalogue)
TVA à assurer
O 100%
O 50%
TMC:
BVBA Orion Underwriters SPRL
Rue du Hoogboschstraat 110, 1080 Brussel
BE0564908105
FSMA: 114009A
ING : BE07 3631 4001 2466
:
E-mail : [email protected]
Tel . : 02/466.67.61 Fax : 02/466.84.14
Demande de couverture
Le soussigné demande à la sprl ORION Underwriters SPRL de prendre les véhicules suivants en couverture. Le
détail des conditions d’usage desdits véhicules sont ci-avant repris.
Franchise
Mini Omnium
SANS
Full Omnium
Franchise anglaise
Périodicité de la prime
Date d’effet
EUR
OUI/NON
O Annuelle
O Semestrielle ( + 2%)
O Trimestrielle (+ 4%)
Le présent document constitue la base pour l’émission du contrat d’assurance.
Le candidat preneur d’assurance déclare vraies toutes les réponses et déclarations reprises, même si ce n’est
pas lui personnellement qui les à fournies.
Cette demande d’assurance ne lie ni le candidat preneur d’assurance, ni la sprl Orion à la souscription du
contrat. La sprl Orion s’engage toutefois à la conclusion du contrat lorsqu’elle aura omis dans un délais de 30
jours à dater de la réception de proposition d’assurance à signifier au candidat preneur d’assurance son refus
d’assurer ou lorsqu’elle aura manqué dans le même délai d’analyser la proposition d’assurance. Dans ces deux
cas l’assurance prendre effet à zéro heure au lendemain de la réception par la sprl Orion de la proposition
d’assurance, à moins qu’une autre date ultérieure n’ait été indiquée.
Les données et informations contenues dans le présent formulaire ont été collationnées et enregistrées en vue
de la conclusion éventuelle d’un contrat d’assurance et de la gestion de ce dernier. Le candidat preneur
d’assurance peut à tout moment demander accès à ces informations et en corriger ou modifier le contenu et ce
conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative au respect de la vie privée. Toujours d’après les dipsoitions
légales, il peut aussi consulter le registre officiel.
Toute fraude ou tentative de fraude à l’égard de la sprl OrionUnderwriters ou de l’assureur Amlin aura comme
conséquence l’annulation du contrat d’assurance et une poursuite juridique sur base de l’article 46 du Code
Pénal.
Fait à ......................., le ......./......./.......
Le preneur d’assurance
BVBA Orion Underwriters SPRL
Rue du Hoogboschstraat 110, 1080 Brussel
BE0564908105
FSMA: 114009A
ING : BE07 3631 4001 2466
En attaché:
□ copie de la facture d’achat
□ Attestation bonus-malus sur 3 ans au moins
□ Attestation système d’alarme
□ copie carte d’identité et permis de conduire (R/V)
E-mail : [email protected]
Tel . : 02/466.67.61 Fax : 02/466.84.14