Medical records form - Centre Hospitalier d`Argentan

PAT-SE-028 v 5 Formulaire de demande de dossier médical
CENTRE HOSPITALIER
47, rue Aristide Briand
CS 50209
61203 ARGENTAN CEDEX
FORMULAIRE DE DEMANDE
DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
La durée de conservation d'un dossier médical est de 20 ans
à compter de la date du dernier séjour
(sauf cas particulier, voir l'article R1112-7 du Code de la Santé Publique).
Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu de votre dossier médical.
Afin de satisfaire votre demande, je vous remercie de bien vouloir compléter ce formulaire (recto-verso) et le
retourner au Directeur à l’adresse mentionnée ci-dessus.
1 - Identité du demandeur
Nom : ....................................... Nom de jeune fille: .............................. Prénom : .......................................
Date de naissance : d d d d d d d d Lieu de naissance ................................................................
N° de Sécurité Sociale : d d d d d d d d d d d d d d d
Domicilié(e) à :..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Téléphone : d d d d d d d d
d d et/ou : d d d d d d d d
dd
Adresse mail : ...............................................................................................................................................
2 - Dossier demandé
Je souhaite obtenir des éléments concernant :
q Mon propre dossier*
q Le dossier d’un tiers dont je suis le représentant légal* :
Je suis q le père ; q la mère; q le tuteur de : Nom de l’enfant : ............................................
Prénom de l’enfant : ........................................... Date de naissance d d d d d d d d
*Motifs de la demande de communication (facultatif) :
q demande d’invalidité q RDV avec un médecin q suivi médical dans un autre établissement
q expertise médicale
q demande par un avocat q Autre :
q Le dossier d’un tiers dont je suis l’ayant droit
Nom : ....................................... Nom de jeune fille: .............................. Prénom : .......................................
né(e) le d d d d d d d d décédé(e) le d d d d d d d d à ........................................
Lien de parenté : ......................
Motifs de la demande de communication (obligatoire) :
q Connaître les causes de la mort
q Défendre la mémoire du défunt
q Faire valoir ses droits q à pension q à assurance q réparation d’un préjudice
3 - Eléments souhaités
q intégralité du dossier médical
q radiographies, scanners
(Tarifs : voir partie 7)
q compte(s) rendu(s) opératoire
q compte(s) rendu(s) d'hospitalisation
q copie des résultats d’analyses
q autre (précisez) : ....................................................................................................................................
4 - Précisions dates et services d’hospitalisation concerné(s)
Service(s) d'hospitalisation
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Nom du (des)
médecin(s)
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Date(s) d'hospitalisation
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
CENTRE HOSPITALIER – Demande dossier médical - 47, rue Aristide Briand - CS 50209 - 61203 ARGENTAN CEDEX
Ce document est la propriété du C.H. Argentan. Il ne peut être communiqué à un tiers ni reproduit, ni divulgué sans autorisation
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PAT-SE-028 v 5 Formulaire de demande de dossier médical
5 - Modalités de communication du dossier
q Envoi des pièces médicales en recommandé à l’adresse précisée (en partie 1 - identité du demandeur).
q Envoi postal à mon médecin traitant ou un spécialiste (Merci d’indiquer avec précision le nom,
l’établissement et le service, l’adresse complète du médecin) : ....................................................
................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
q Je souhaite passer prendre la copie du dossier médical afin d'éviter les frais d'envoi postal :
m'informer par téléphone au d d d d d d d d d d
(si vous demandez à une autre personne de passer prendre la copie du dossier, elle doit être munie d’une
pièce d’identité et d’une procuration)
q Consultation sur place, en présence d'un médecin du service d'hospitalisation
6 - Pièces justificatives à joindre obligatoirement
ü Pour votre propre dossier
q copie de votre pièce d'identité officielle (carte d'identité, permis de conduire ou passeport)
ü Pour le dossier d’un tiers dont vous êtes le représentant légal :
q copie de votre pièce d'identité officielle (carte d'identité, permis de conduire ou passeport)
q pour le représentant légal désigné par un juge, ordonnance du jugement vous désignant comme tel
q pour les parents d’un enfant mineur : copie du livret de famille
q en cas de divorce : jugement du divorce statuant sur l’autorité parentale
ü Pour le dossier d’un tiers dont vous êtes l’ayant droit
q copie de votre pièce d'identité officielle (carte d'identité, permis de conduire ou passeport)
q copie de la preuve de la qualité d’ayant droit de la personne décédée (livret de famille faisant apparaître
le lien de parenté entre le demandeur et le patient concerné, acte notarié…)
Vous pouvez effectuer une demande d’acte civil via : https://www.acte-etat-civil.fr/DemandeActe/Accueil.do
7 - Le demandeur est informé :
- qu'il aura à supporter l'ensemble des frais inhérents aux photocopies, auxquels s’ajoutent les frais de port,
en recommandé avec accusé réception, en cas d'envoi du dossier médical au domicile.
- que les documents seront transmis dès la réception des pièces justificatives et du paiement par chèque ou
remis lors du paiement sur place auprès des Services Economiques du Centre Hospitalier (4ème étage,
Mme JEAN).
- En cas de paiement par chèque, celui-ci doit être libellé à l'ordre suivant : Régie Repas Hébergement CH
Argentan. Merci d’adresser votre envoi à l’adresse mentionnée ci-dessous.
Coût des copies :
Format A4
Format A3
Radiographie ou scanner
0,20 €
0,40 €
4,50 €
La préparation des documents sera organisée par l’hôpital et l’avis de pré-paiement des copies et frais
d’envoi vous sera communiqué.
Date de la demande : ............................................
Signature du demandeur :
CENTRE HOSPITALIER – Demande dossier médical - 47, rue Aristide Briand - CS 50209 - 61203 ARGENTAN CEDEX
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