Demande de transfert en vertu d`une entente

Demande de transfert en vertu d’une entente
365
(2016-01)
(Régime de retraite du secteur public)
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effacer les données.
Ce formulaire peut être utilisé par la personne qui participe à un régime de retraite du secteur public que nous administrons et qui
désire se prévaloir d’une entente de transfert conclue entre notre organisme et un autre administrateur de régime de retraite. La liste
de ces ententes de transfert se trouve dans notre site Web. Remplissez les parties A et B.
Le formulaire peut aussi servir à nous demander d’entamer des discussions afin de conclure une entente avec un autre
administrateur de régime de retraite. Il doit s’agir d’un régime de pension agréé (RPA). Dans ce cas, remplissez les parties A et C.
Partie A – Renseignements sur l’identité de la personne qui participe ou qui a participé à un régime
Nom de famille et prénom
Date de naissance
année
mois
Numéro d’assurance sociale
jour
Sexe
Téléphone au domicile
(ind. rég.)
Autre téléphone
(ind. rég.)
Poste
M F
Adresse de domicile (numéro, rue, appartement, case postale)
Ville, village, municipalité
Code postal
Province
Partie B – Transfert en vertu d’une entente existante
Une entente de transfert a été conclue entre notre organisme et__________________________________________________
nom du régime de retraite
Corps d’emploi : _______________________________________________________________________________________
Veuillez me faire parvenir le formulaire de demande d’estimation du montant transférable, afin que je puisse me prévaloir de
cette entente de transfert.
Partie C – Transfert en vertu d’une entente à conclure
Je désire transférer le service que j’ai accumulé dans le : _______________________________________________________
nom du régime de départ
vers le : _______________________________________________________
nom du régime d’arrivée
Comme il n’existe pas d’entente de transfert entre Retraite Québec et l’autre administrateur de régime de retraite, je vous
demande d’entamer des discussions avec cet administrateur de régime de retraite afin qu’une telle entente soit conclue.
Nom et adresse de l’autre administrateur de régime de retraite :__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Nom de famille et prénom de la personne autorisée chez l’autre administrateur de régime de
retraite
Signature de la personne qui participe ou qui a participé au régime de retraite
Vous avez fini de remplir le formulaire.
Veuillez retourner ce formulaire
à l’adresse suivante :
Par la poste
Retraite Québec
475, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5X3
Retraite Québec
POUR NOUS JOINDRE
Par téléphone
418 643-4881 (région de Québec)
1 800 463-5533 (sans frais)
Personnes malentendantes
418 644-8947 (région de Québec)
1 855 317-4076 (sans frais)
Téléphone au travail
(ind. rég.)
Date
Poste
année
mois
jour
English version available upon request
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accessible dans notre site Web.
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