Full Text-1 - African Index Medicus

L'EFFICACITE DE LA CHIMIOTHERAPIE DANS LA MALADIE
DE BURKITT EN 37 ANS DE TRAITEMENT (1965-2002)
HARDING M.B.1, OUATTARA B.1, AKA GBLANH K.F.P.1, CREZOIT G.E.2,
ANGOH Y.J.J.1, KOUAKOU K.R.1, MAREGA F.A.B.1, BILE A.1, GADEGBEKU S 1.
1- Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale CHU de Cocody
2- Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale, CHU de Bouaké (Côte d'Ivoire)
Correspondance : Dr HARDING-KABA Mouan Béatrice
Tel : 22 44 91 Cel : 05 95 16 15
06 BP 6024 Abidjan 06 (Côte d'Ivoire)
[email protected]
RESUME
Introduction : Hématosarcome de type
lymphoblastique, la maladie de BURKITT est
la plus fréquente des tumeurs malignes de
l'enfant africain (40 à 70%). Malgré les progrès
thérapeutiques, il n'existe pas de protocole
thérapeutique universellement adopté. Notre
étude se propose de faire le point sur les
traitements administrés aux patients pris en
charge dans notre service et leurs résultats.
Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude
rétrospective, de 1965 à 2002, effectuée dans le
service de Stomatologie et Chirurgie maxillofaciale du CHU de Cocody à Abidjan (Côte d'Ivoire)
qui a porté sur 270 patients atteints de lymphome
de BURKITT avec localisation maxillo-faciale. Les
patients surtout de sexe masculin (sex ratio : 2,36),
âgés de 8 ans en moyenne (extrêmes de 3 ans et
25 ans), ont été classés en 5 groupes selon les
années et les changements de protocoles
thérapeutiques.
Résultats : Le 1er groupe a été traité par
radiothérapie conventionnelle ; le 2ème groupe a
été traité par monochimiothérapie au
Cyclophosphamide et radiothérapie. Les 3 ème , 4 ème
et 5ème groupes ont reçu une polychimiothérapie
exclusive selon des protocoles divers
(cyclophosphamide - méthotrexate, CHOP,
BOIRON). On a noté 22,22% de décès, 17,41%
patients perdus de vue et 60,37% de rémissions
suivis sur une période allant de 6 mois à 15 ans.
Discussion : La chimiothérapie exclusive a
permis l'amélioration du pronostic. Le protocole
Cyclophosphamide - Méthotrexate continue de
prouver son efficacité associé à une bonne
réanimation du malade. Le taux de décès
s'explique par un retard aux consultations. Des
patients revus après 5 à 15 ans en bonne santé
autorisent à parler de guérisons.
MOTS- CLÉS
:
MALADIE DE BURKITT, CHIMIOTHÉRAPIE,
CYCLOPHOSPHAMIDE, MÉTHOTREXATE, RÉMISSION
SUMMARY
BURKITT's lymphoma affects principally
African children (40 to 70 per cent). Therapy
improved but there are many treatments.
This work concerns 270 patients affected by
BURKITT's lymphoma with maxillo-facial
localizations treated in CHU de Cocody in Abidjan (Côte d'Ivoire). Patients were boys, aged of 8
years. They are divided in 5 groups.
The groups of patients received varied
treatments: radiotherapy, different chemotherapy.
22 per cent of patients died, 60,37 percent lived.
We didn't see again the other patients.
Chemotherapy is the better treatment of
BURKITT's lymphoma. Cyclophosphamid and
methotrexate in association are efficient and less
expensive. We can speak of recovery.
KEY WORDS
:
BURKITT’ S LYMPHOMA ,CHEMOTHERAPY -
CYCLOPHOSPHAMID, METHOTREXATE, RECOVERY
Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n° 2, 2006, pp. 41-45
HARDING M.B., OUATTARA B., AKA GBLANH K.F.P., CREZOIT G.E.,
ANGOH Y.J.J., KOUAKOU K.R., MAREGA F.A.B., BILE A., GADEGBEKU S.
INTRODUCTION
Le lymphome de BURKITT est un lymphosarcome lymphoblastique à cellules B, décrit par
le chirurgien anglais Denis BURKITT en 1958 1.
On distingue deux formes. Le lymphome de
BURKITT endémique a été décrit en Afrique sur
des arguments épidémiologiques et fera l'objet de
nos propos. La forme non endémique est observée
ailleurs, sans répartition géographique privilégiée.
Ce lymphome a joué un grand rôle dans la
reconnaissance d'un virus à l'origine de cancers
humains. Il a permis de découvrir le virus
d'Epstein-Barr (EBV), responsable d'une maladie
infectieuse bénigne, la mononucléose infectieuse.
En Côte d’Ivoire cependant, dès 1952, le
Professeur VILASCO [2] à Abidjan avait observé
chez les enfants ivoiriens de curieuses tumeurs
maxillo-orbitaires qui, après prélèvements
biopsiques pour examen anatomo-pathologique,
avaient été diagnostiquées comme "lymphosarcomes-lymphoblastiques". En 1965, un nouvel
examen des biopsies a permis de les classer dans
le cadre nosologique de la maladie de BURKITT.
Le lymphome de BURKITT s'observe
préférentiellement en Afrique dans une aire
géographique, située autour de l'équateur,
caractérisée par son taux d'humidité, son
altitude et la présence de paludisme (par les
moustiques)3.
C'est la plus fréquente des tumeurs malignes
de l'enfant africain (40 à 70%)4.
Trois fois plus fréquent chez les garçons que
chez les fille s avec un pic de fréquence autour
de 7 ans, le lymphome de BURKITT peut se voir
chez des enfants plus jeunes et même chez
l'adulte (parfois associé à une infection par VIH) 5.
Le diagnostic de cette tumeur chimiosensible est
effectué par l'examen anatomo-pathologique.
Malgré les progrès thérapeutiques, il n'existe
pas de protocole thérapeutique universellement
adopté. Notre étude se propose de faire le point
sur les traitements administrés aux patients
pris en charge dans notre service et sur les
résultats de ces traitements.
I - PATIENTS ET METHODE
Il s'agit d'une étude rétrospective s'étendant
de 1965 à 2002, effectuée dans le service de
Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale du
CHU de Cocody à Abidjan (Côte d'Ivoire).
Cette étude a porté sur 270 patients atteints
de lymphome de BURKITT avec localisation
maxillo-faciale, et ayant été traités et suivis
dans le service.
© EDUCI 2006
Le diagnostic positif a été confirmé par
l'anatomo-pathologie à partir des biopsies. Les
patients avaient une moyenne d'âge de 8 ans
avec des extrêmes de 3 ans et 25 ans.
Le sexe masculin était prédominant avec
un sex ratio de 2,36.
Le bilan pré-thérapeutique comprenait :
- une NFS-VS,
- une glycémie,
- une créatininémie,
- une urémie,
- le dosage des transaminases,
- la recherche d'albumine et de sucre dans
les urines,
- une protidémie,
- un ionogramme sanguin,
- une radiographie pulmonaire.
Les patients ont été classés en 5 groupes :
- le 1 er groupe concernait les patients traités
avant 1965 alors que le service d'hospitalisation
n'était pas encore ouvert ;
- le 2 ème groupe comprenait les patients traités de 1965 à 1968 ;
- le 3è m e groupe intéressait les patients
traités de 1969 à 1973. Les patients de ce groupe
ont été divisés en 2 lots : 18 cas en 1969 et 30
cas de 1970 à 1973 ;
- le 4ème groupe concernait les patients de
février 1973 à 1988 ;
- le 5ème groupe incluait les patients de 1989
à 2002.
Il faut noter cependant une interruption des
activités du service qui était en réfection de
1996 à 1997.
II - RESULTATS
2-1 EFFECTIFS
1er groupe (avant 1965) 14 patients
2ème groupe (1965-1968) 46
3ème groupe (1969-1973) 48
4ème groupe (1973-1988) 103
5ème groupe (1989-1993) 59
(1998-2002).
2-2 TRAITEMENTS
1 er groupe : Radiothérapie conventionnelle :
150 Erg par semaine pour une dose totale
théorique de 5000 à 6000 Erg. En réalité, aucun
patient n'a reçu plus de 3000 Erg.
2ème groupe : Monochimio thérapie au Cyclophosphamide à la dose de 1mg/kg/jour pendant
3 semaines + Radiothérapie complémentaire à
des doses identiques à celles du 1er groupe.
3ème groupe : Le 1er lot de 18 patients a reçu une
monochimiothérapie à base de Cyclophosphamide
-42-
L’efficacité de la chimiothérapie dans la maladie de BURKITT en 37 ans de traitement (1965-2002).
à la posologie de 40 mg/kg /semaine pour des
cures de 6 à 8 semaines.
Le 2 ème lot comprenant 30 patients a bénéficié
de plusieurs protocoles thérapeutiques :
1er protocole : Cyclophosphamide : 40 mg/kg/
semaine + Méthotrexate : 1mg/kg/semaine
Les cures s'étendent sur 6 à 8 semaines.
Parmi ces malades, 14 ayant une localisation
méningée ont reçu du Méthotrexate en intrathécal
à raison de 0,3 mg/kg/2 fois par semaine pour
une cure de 6 à 8 injections.
2 patients n'ayant pas répondu positivement au
Méthotrexate, ont reçu de la Cystosine arabinoside
en intrathécal à la dose de 50 mg/m 2.
2ème protocole : Vincristine 1,4 mg/m 2 e n
intraveineuse à J1+ Méthotrexate en per os : 20
mg/m 2 à J1 et J4.
Il concernait 5 malades ayant présenté une
résistance au 1er protocole.
Le nombre de cures était variable, selon les
résultats.
3ème protocole : Asparginase 1000 à 2000
unités/kg/J pendant 5 jours Cérubidine 2 mg/
kg/J pendant 10 jours.
Il concernait 5 malades
4ème protocole : Une immunothérapie non
spécifique par BCG frais a été pratiquée comme
traitement de consolidation sur 7 malades
ayant déjà subi 6 cures de l'association
Cyclophosphamide-Méthotrexate.
4 ème groupe : Cyclophosphamide : 40-60 mg/
kg/semaine + Méthotrexate : 1 mg/kg/
semaine pour 6 cures.
5ème groupe : 3 protocoles ont été utilisés
· Cyclophosphamide + Méthotrexate
- Protocole BOIRON pour 4 patients
Cyclophosphamide : 60 mg/m 2 IV
Oncovin : 1,4 mg/m 2 IV
Méthotrexate : 30 mg/m2 IV
Adriblastine : 40 mg/m2 IV
(toutes les 3 semaines)
- Protocole CHOP pour 2 patients
Cyclophosphamide : 750 mg/m 2 IV à J1 et J22
Doxorubicine : 50 mg/m 2 IV J1 et J22
Vincristine (Oncovin) : 1,5 mg/m 2 IV J1
Prednisone : 40 mg/m 2 per os.
Le traitement adjuvant associait une antibiothérapie systématique, une rééquilibration
hydroélectrolytique, un traitement martial.
2-3 EVOLUTION SOUS TRAITEMENT
1 er groupe : Tous les patients sont décédés
2 ème groupe : 10 patients, soit 21,74%, sont
décédés.
27 (58,70%) ont été perdus de vue.
9 rémissions (19,56%) ont été observées.
Les patients perdus de vue sont sortis à l'insu
du personnel médical ou contre avis médical, en
cours de traitement. Les rémissions étaient
partielles. Les patients en rémission partielle ont
tous été perdus de vue secondairement.
3 ème groupe :
1° lot (18 patients) : 3 patients sont décédés
(16,67%).
2 patients ont été perdus de vue : 11,11%.
13 rémissions ont été observées : 72,22%.
Les rémissions étaient satisfaisantes.
1 patient a été revu pendant 3 ans à l'issu
desquels il y a eu une reprise de la maladie. Il
n'est plus revenu à l'hôpital.
2° lot (30 patients) : 6 patients sont décédés :
20%.
4 patients ont été perdus de vue : 13,33%.
20 rémissions ont été observées : 66,67%.
9 patients en rémission ont été suivis pendant
2 à 6 mois, puis secondairement perdus de vue.
4 ème groupe : 14 patients sont décédés 13,59%.
10 patients ont été perdus de vue : 9,71%.
79 rémissions ont été observées :76,70%.
Parmi les rémissions, 33 ont été suivies
pendant 18 mois en moyenne. 46 ont été
perdues de vue secondairement.
5ème groupe : 13 patients sont décédés :
22,03%.
4 patients ont été perdus de vue : 6,78%.
42 rémissions ont été observées : 71,19%.
2 rémissions ont été suivis pendant 5 ans,
4 pendant 3 ans, et 3 pendant 1 an. Ces patients
n'ont pas fait de rechute au cours du suivi.
2-3-1 Evolution globale (tableau I)
SUIVI : Sur les 163 patients en rémissions,
54 soit 33,13% ont pu être suivis sur une
période allant de 6 mois à 15 ans. 1 patient est
décédé après 3 ans de rémission. Les 53 autres
ont été suivis, revus régulièrement, puis
perdus de vue :
- 9 patients pendant 2 à 6 mois,
- 3 patients pendant 1 an,
- 33 patients pendant 18 mois,
- 4 patients pendant 3 ans,
- 2 patients pendant 5 ans,
- 2 patients après 15 ans.
Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n° 2, 2006, pp. 41-45
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HARDING M.B., OUATTARA B., AKA GBLANH K.F.P., CREZOIT G.E.,
ANGOH Y.J.J., KOUAKOU K.R., MAREGA F.A.B., BILE A., GADEGBEKU S.
Tableau I : Evolution globale des patients
Effectif
Pourcentage
(%)
Décès
60
22,22
Pertes de vue
47
17,41
Rémissions
163
60,37
Total
270
100
III - COMMENTAIRES
Evolution sous traitement : La maladie de
Burkitt est une tumeur chimiosensible.
Au cours des années, on note un changement
dans les protocoles thérapeutiques. Alors que les
premiers groupes étaient traités par radiothérapie,
les protocoles des 3 derniers groupes n'incluaient
pas ce type de traitement. Le 1er groupe traité par
radiothérapie exclusivement a eu une évolution
défavorable avec le décès de tous les patients.
Dans le second groupe, une monochimiothérapie avec des doses infimes de Cyclophosphamide a été associée à la radiothérapie. On
a noté alors une amélioration légère du
pronostic avec 9 rémissions partielles, soit 19,
56% des patients.
Avec la suppression totale de la radiothérapie
et l'augmentation des doses de cyclophosphamide,
on a observé une amélioration notable du
pronostic avec des rémissions satisfaisantes
atteignant les taux de 76,70%.
KOFFI et Collaborateurs sont en accord avec
nos résultats. Avec un protocole thérapeutique
associant Cylophosphamide et Méthotrexate
aux doses respectives de 40mg/kg et 1mg/kg
administré de façon hebdomadaire sur un
échantillon de 42 malades, ils ont observé un
taux de 76% de rémissions complètes. La durée
moyenne des rémissions était de 18 mois avec
66% de survie au-delà de 12 mois et des
extrêmes allant à 3 ans 4.
La chimiothérapie exclusive guérit 80% des
cas. Les protocoles utilisés aujourd'hui sont
variés avec des associations de plus en plus
nombreuses d'antimitotiques .
Actuellement, il existe des traitements
associant alcaloïdes de la pervenche (Vincristine),
Anthracyclines, Asparaginase. Ces protocoles
plus lourds et plus onéreux devraient pouvoir être
administrés en cas de résistance ou de rechutes.
Cependant, leur coût élevé ne permet pas leur
utilisation dans nos milieux.
© EDUCI 2006
Le protocole Cyclophosphamide- Méthotrexate,
moins coûteux, continue de prouver son efficacité.
Le traitement d'attaque com prend 6 cures d'une
durée de 6 semaines.
Après l'obtention de la rémission clinique
définie par une disparition du syndrome tumoral,
des cures de consolidation sont effectuées d'abord
mensuelles, puis trimestrielles, semestrielles et
enfin annuelles4.
L'augmentation du taux de rémissions avec
les 2 derniers groupes de malades alors que le
protocole thérapeutique restait identique
associant Cyclophosphamide et Méthotrexate,
est certainement dû à une amélioration de la
préparation pré-thérapeutique, de la réanimation
du malade, de son suivi. La prise en charge du
lymphome de BURKITT doit se faire par une
équipe pluridisciplinaire experte dans le
traitement des cancers de l'enfant.
Le nombre de décès ne diminue pas de façon
significative. On observe même une augmentation
relative dans le dernier groupe.
Les décès sont importants en raison du
mauvais état général des patients du à un
retard aux consultations. Ce retard est lié aux
croyances des populations qui passent d'abord
chez le guérisseur traditionnel, n'arrivant à
l'hôpital que lorsque le guérisseur a échoué
dans tous ses traitements. Ces traitements
peuvent être à l'origine de surinfections voire
de septicémies.
Le faible niveau socio-économique des
patients qui doivent réunir la s o m m e
nécessaire au bilan préthérapeutique et au
traitement, retarde également la mise en
route de ce traitement.
La diminution du nombre de patients perdus
de vue est due à l'amélioration du pronostic
immédiat. Les parents des malades voient la
tumeur "fondre comme neige au soleil" de
façon spectaculaire lors de la première
perfusion. Devant ce "miracle", les parents
sont enclins à faire confiance au médecin.
Pronostic : C e l y m p h o m e t r è s m a l i n
spontanément voit son pronostic transformé
par la chimiothérapie qui permet de le guérir
sans séquelle dans la majorité des cas.
DEBRIE estime que tout lymphome de
BURKITT n'ayant pas récidivé dans les 12
mois suivant le diagnostic est guéri 6.
Nos observations ne sont pas en accord avec
cette affirmation. En effet, nous avons pu
observer des rechutes jusqu'à 3 ans après des
rémissions totales.
En Europe, en 10 ans les résultats sont passés
de 30 à 70% malgré un risque thérapeutique du
-44-
L’efficacité de la chimiothérapie dans la maladie de BURKITT en 37 ans de traitement (1965-2002).
à des protocoles thérapeutiques lourds. Le
traitement des rechutes a également beaucoup
progressé grâce à l'utilisation de chimiothérapie
massive suivie d'autogreffe de moelle.
En revanche, en Afrique Noire la situation
est différente :
- plus de 40% des malades sont "perdus de vue",
- les protocoles de polychimiothérapie sont
trop coûteux.6
A Abidjan, en Côte d'Ivoire, on a pu observer
76% de rémissions complètes pour une durée
moyenne de 18 mois, avec des extrêmes
allant jusqu'à 15 ans. Le grand nombre de
patients perdus de vue ne permet pas
d'évaluer avec objectivité le pronostic à
moyen et à long terme. Cependant, des
patients revus après 5 à 15 ans en bomme
santé autorisent à parler de guérisons.
CONCLUSION
Le lymphome de Burkitt reste d'actualité
en Afrique. La chimiothérapie bien conduit
permet aujourd'hui de parler de guérisons
plus que de rémissions. L'association
Cyclophosphamide-Méthotrexate avec une
bonne réanimation du malade, continue
d'être efficace avec des taux de rémission
atteignant près de 80%.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 - TUBIANA M, TURSZ T. La maladie de BURKITT, Sem
Hôp Paris 1987 ; 63 (28) : 2334-8.
2 - GADEGBEKU S, KOUTOUAN A, ANGOH Y, ASSA A,
BOUILLET D.N., ADOU A, CREZOIT GE, AKA G,
VILASCO J. La maladie de BURKITT en Côte d'Ivoire en
1988. Rev. Stomatol. Chir Maxillo-fac 1990 ; 91 (1) : 39-41.
3 - BONHOMME J, LOUBIERE R, BUREAU J-P, VILASCO J.
Les tumeurs de BURKITT. Caractéristiques générales
et remarques concernant la Côte d'Ivoire. Médecine
d'Afrique Noire 1975 ; 22(7) : 509-15.
4 - KOFFI KG, BOSSON NM, AKA-ADJO MA, DIOP S,
N'DHATZE E, AHMEDOU O, SANOGO I, SANGARE A.
Résultats du traitement du lymphome de BURKITT
africain. Expérience du Service d'Hématologie
Clinique du CHU de opougon (Abidjan). Médecine
d'Afrique Noire 1997 ; 44 (12) : 635-9.
5 - AUBREY P, BUBAHE A , BIGIRMANA V, NDAYIRAGIJEA ,
BESNARD G, BUGAMBARARA A, KAMNFU G. Un cas
de lymphome de BURKITT à localisation maxillo-faciale
chez un jeune adulte Burundais séropositif pour le virus
de l'immunodéficience humaine (VIH) Médecine
Tropicale 1991 ; 51 (2) : 219-21.
6 - DEBRIE J-C, SALGAS P, VERDALLE P, CONESSA CI,
TOMASI M, CHARPENTIER P. Les localisations
maxillo-faciales du lymphome de BURKITT en Afrique.
A propos de Sept cas. Les Cahiers d'ORL. 1991 ; XXVI
(3) : 116-27.
7 - LELO T, MALENGA MP, NDOMA K, BIELELIE E. Le lymphome de BURKITT à localisation maxillo-faciale.
Aspects radiographiques. Médecine d'Afrique Noire 1992 ;
39 (12) : 835-7.
8 - MORENO JL, NSIE OBAME H, NARDOU M, GENDREL D .
Lymphome de BURKITT au Gabon Ann Pédiatr (Paris)
1994 ; 41 (4) 253-8.
9- PLO JK, OULAI SM, AKA KF, ANDOH J, EHUAAMANGOUA E, TEA DN, KADER K, ESSOH NP.
Résultats préliminaires d'une polychimiothérapie
dans le traitement du lymphome de BURKITT de
l'enfant africain. A propos de 25 cas. Publications Médicales Africaines, N°87.
10- RAIN JD, TEA DAIGNEKPO N. L'expérience de l'école
abidjanaise à propos de 250 cas de maladie de
BURKITT observés en 12 ans. Ann Univ Abidjan 1981 ;
XV (B) : 137- 48.
11- SEGBENA AY, KUEVIAKUE M, VOVOR A, TATAGANAGBI K, ASSIMADI K NAPOKOURA GA, KPODZRO
K. Le lymphome de BURKITT au Togo. Aspects
épidémiologique, clinique thérapeutique et évolutif.
Médecine d'Afrique noire 1997 ; 44 (3) : 141-5.
12 - SOMBO MAMBO F, SEKA-SEKA J, AGUEH GNAOUI
I, CABANNES R. Etude immunitaire humorale chez
l'enfant ivoirien atteint du lymphome de BURKITT.
Publications Médicales Africaines, N°102.
13 -VILASCO J, MANASSE K, GADEGBEKU S, LOUBIERE R.
La maladie de BURKITT en Côte d'Ivoire. Considérations
thérapeutiques et problèmes de survie. Chirurgie,
Masson, Paris 1979 ; 105 : 788-94.
Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n° 2, 2006, pp. 41-45
-45-