docRADIO LOCALE PRIVEE JUSTIFICATIF DE DIFFUSION
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RADIO LOCALE PRIVEE JUSTIFICATIF DE DIFFUSION
R A DIO LOC AL E P RI V E E J U S T I F I C AT I F D E D I FF U S I O N (A retourner à A s s o ci ation A c o s P arla, 153 pro m en ade c orni che kennedy, 13007 M A R S E I L L E ou à scanner et à envoyer par mail à [email protected] après diffusion ) Radio............................................................................................................................................. Adresse :........................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... R E N S E I G N E M E N T S P O U R U N E R É PA RT I T I O N D E D R O I T S D'A U T E U R Nom de l'auteur : Percevault Pascal une oeuvre dans une émission n° d’auteur Scam : 70354 une oeuvre hors émission une émission Titre de l’oeuvre : .......................................................................................................................... Titre de l’émission :........................................................................................................................ Durée: mns D ate de diffu sion et fréquen c e : • Pour une émission, période maximum à considérer : une s e ule a n née civile* Du ......................................................au .................................................................... Quotidien Hebdomadaire jour __________ Mensuel • Pour une émission ponctuelle : 1° diffusion date: ............................................................. rediffusion date: ............................................................. Fait à .......................................................... le .................................................................... Certifié exact. Nom et signature du Directeur des Programmes : ............................................................... Cachet du diffuseur : *établir une attestation par année civile
