traitement des hépatites auto-‐immunes
Transcription
traitement des hépatites auto-‐immunes
TRAITEMENT DES HÉPATITES AUTO-‐IMMUNES 10/02/12 Aymeric BECQ SOMMAIRE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pourquoi traiter Traitement iniEal Traitement au long cours Cas de la grossesse HAI et TH Conclusion 1. POURQUOI TRAITER? • mortalité sans traitement – 50% à 5 ans – 70% à 10 ans mauvais pronosEc <=> évoluEon rapide vers cirrhose • vs 10% à 10 ans si traitement => limiter l’ac-vité et les rechutes afin de diminuer le risque de complica-ons 2. TRAITEMENT INITIAL A. INDICATIONS • inflammaEon modérée ou sévère – ASAT-‐ALAT > 5N – γglob > 2N – nécrose en pont ou mulEnodulaire • sinon, traitement indiqué quand – signes cliniques invalidants (asthénie, arthralgies, ictère) – cirrhose confirmée à l’histologie – paEents jeunes • traitement non jusEfié si: – asymptomaEque et âgé et acEvité histologique modérée – car pas de bénéfice sur la survie démontré • surveillance: appariEon de symptômes, BH anormal • si oui: PBH après 2-‐3 années • traitement non indiqué si: – transaminases, γglob N et acEvité histologique minime • surveillance B. MODALITÉS PREDNISONE 30mg/j avec reducEon à 10mg/j en 4 semaines + AZATHIOPRINE (IMUREL) 1mg/kg/j débuter quelques semaines après prednisone ou PREDNISONE 60mg/j avec reducEon à 20mg/j en 4 semaines • bithérapie – la référence+++ – moins d’effets indésirables liés aux corEcoïdes – diminuer de 5mg/j toutes les semaines • monothérapie – intolérance à l’azathioprine – cancer récent – cytopénie – déficit en thiopurine méthyl transférase C. EFFETS INDÉSIRABLES • corEcoïdes – moins fréquents si bithérapie – sd de Cushing 20-‐50% – diabète 15-‐20% – troubles psy – HTA *supplémentation Ca + vitD – ostéoporose *bisphosphonates – glaucome/cataracte ostéopénie/ostéoporose préventif si > 65ans ou ATCD • azathioprine – 25% des paEents -‐ plus si cirrhose – cytopénies (leucopénie > thrombopénie) • risque si déficit homozygote en thiopurine méthyl transférase • dosage préalable si leucopénie pré-‐existante – nausées et anorexie 10-‐20% – rxn d’hypersensibilité 5% (fièvre-‐arthralgies-‐rash) – néoplasie? (cutanée, utérus, LNH) non prouvé D. PLACE DU BUDESONIDE • étude mulEcentrique randomisée récente Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al. Budesonide induces remission more effec:vely than prednisone in a controlled trial of pa:ents with autoimmune hepa::s. Gastroenterology 2010;139:1198e206 • budesomide 9mg/j + azathioprine 1-‐2mg/kg • vs prednisone + azathioprine • 6 mois, paEents non cirrhoEques • moins d’EI et normalisaEon +rapide des transa • interessant si – pas de cirrhose – EI importants sous prednisone E. SURVEILLANCE • BHC + glycémie + NFS – /sem pendant 4 semaines – puis /1-‐3 mois selon la réponse • densitométrie osseuse – préalable – puis /1-‐2 ans • examen ophtalmo – après 12 mois F. EFFICACITÉ ET ADAPTATIONS Rémission – dispariEon des signes cliniques – ALAT <N – bilirubine et IgG <N – inflammaEon absente ou minime AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010 1) 80% de rémission biologique – baisse ALAT et symptômes en 3-‐6 mois – rémission biologique = ALAT-‐ASAT N => prednisone 5-‐10mg/j + azathioprine 1mg/kg/j au moins 2 ans dont au moins 12 mois après transa N • rémission histologique -‐absence d’hépaEte d’interface • PBH de confirmaEon à 2 ans => rémission: -‐plus tardive, 60-‐70% à 2 ans -‐non systémaEque -‐non faite si âgé, peu compliant traitement d’entreEent hépaEte d’interface: prednisone 5-‐10mg/j + azathioprine 2mg/kg/j PBH après 1-‐2 années 2) 5-‐10% non répondeurs – plus si jeune, HAI aiguë avec ictère important et MELD élevé – aggravaEon ou transa > 10N observance? malabsorpEon? prednisone 60mg/j + azathioprine 2mg/kg/j (BSG) prednisone 60 mg/j ou prednisone 30 mg/j + aza 150mg/j pendant au moins 1 mois (AASLD) • tacrolimus • avis de spécialiste • • • • – but: transa <3N 3) 5-‐10% peu répondeurs -‐transa baissent mais restent > N => prednisone 10mg/j + azathioprine 2mg/kg/j ou tacrolimus, ciclosporine -‐PBH à 12 mois SYNTHÈSE 3. TRAITEMENT AU LONG COURS A. OBJECTIFS • diminuer le risque de – rechute – décès – TH – effets secondaires • ostéoporose, diabète, obésité • cytopénies, cancers? • balance EI/risque évoluEf B. RECHUTE • ALAT > 3N • PBH inuEle • si augmentaEon <3N, recontrôler à 1-‐2sem • 70% à 1 an si arrêt du traitement après rémission biologique et histologique rechutes après arrêt du traitement 115 pa-ents avec arrêt de Tt après rémission: 84 rechutes (73%) 76 « précoces » 8 tardives (jusqu’à 22 ans) (Czaja, Dig Dis Sci 2010) • FDR de rechute – longue évoluEon avant traitement – IgG > 30g/l iniEalement – rémission tardive – traitement de courte durée – transa/IgG augmentées avant l’arrêt du v – histologie avant l’arrêt du v (intérêt de la PBH++) • absence d’inflammaEon : 20% rechute • hépaEte « portale » : 50% rechute • hépaEte d’interface : 100% rechute Czaja et al. Gastroenterology 1981 C. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE 1) arrêt du traitement et réintroduc-on d’imurel si rechute -‐absence de cirrhose rechute la prednisone iniEalement (médicament, virus) USA et Europe continentale -‐absence de FDR de -‐bonne tolérance de -‐facteur éEologique -‐ATCD cancer 2) baisse progressive prednisone jusqu’à 0mg/j et augmenta-on azathioprine à 2mg/kg/j -‐paEents jeunes -‐FDR de rechute (Ac anE KLM/SLA+++) -‐EI corEcoïdes -‐cirrhose Royaume Uni • avantages: – baisse EI corEcothérapie long cours • inconvenients: – NFS à répéEEon – risque potenEel de néoplasie lien de causalité jamais prouvé éviter exposiEon excessive au soleil néanmoins D. TRAITEMENT DES RECHUTES • réintroducEon du traitement iniEal – 80% de rémission biologique après qq mois – pas de données sur la rémission histologique • puis – azathioprine 2mg/kg/j – si rechute: + prednisone faible dose long cours – si intolérance à l’azathioprine: mycophenolate • si résistance – tacrolimus, budesonide, ciclosporine – NB: mycophenolate non efficace Sharzehi et al, Can J Gastroenterol 2010 E. SURVEILLANCE • • • • À VIE+++ traitement ou pas clinique biologique – /mois pdt 6 mois puis /3mois pdt 1an – puis /6mois la 2ème année (Heneghan and McFarlane, Hepatology 2002) – puis /an • + dépistage CHC /6mois si cirrhose 10-‐20% de risque à 20ans 4. GROSSESSE ET HAI • 2 écoles – RU pas de risque prouvé études de séries + études dans les MICI adaptaEon minimale du traitement afin de limiter le risque de poussée pendant la grossesse ou en post partum • si arrêt, reprise immédiate après l’accouchement • • • • – USA • risques potenEels • arrêt de l’azathioprine si possible • réintroducEon 2 sem pré-‐accouchement + transa/3 sem pendant 3 mois (prévenEon poussée post partum) 5. TRANSPLANTATION ET HAI • 10-‐20% des paEents • indicaEons – HAI aigue avec IHC – CHC ou cirrhose décompensée avec MELD > 15 • prévoir la TH avant le stade décompensé • survie à 5 ans = 75% • risque augmenté de rejet cellulaire aigu • 20% de récidive de l’HAI • traitement – prednisone + aza pour que transa N – ou prednisone dose augmentée et adaptaEon de tacrolimus – si échec, adjoncEon de mycophenolate – reTH en dernier recours • rq: possible HAI de novo post TH CONCLUSION • meilleur pronosEc sous traitement • balance EI/risque rechute+++ • rechutes fréquentes • Traitement ini-al – but: rémission – moyen: corEcoïdes • Traitement long cours – but: mainEen rémission – moyen: azathioprine RÉFÉRENCES • • • • HépaEtes auto-‐immunes : prise en charge thérapeuEqueGastroenterol Clin Biol 2003;27:B13-‐B19© Masson, Paris, 2003. AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and Management of Autoimmune HepaEEs Michael P. Manns,1 Albert J. Czaja,2 James D. Gorham,3 Edward L. Krawiv,4 Giorgina Mieli-‐Vergani,5 Diego Vergani,6 and John M. Vierling7 BriEsh Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepaEEs Dermot Gleeson,1 Michael A Heneghan2 5ème Journée d’Hépatologie du Centre Hépato-‐Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif – 04/06/2005 Le traitement de l’hépaEte autoimmune Jean-‐Charles Duclos-‐Vallée Centre Hépato Biliaire Hôpital Paul Brousse