demande mediation assoc locataire.indd - AB

DEMANDE DE MéDIATION
association de LOCATAIREs
Vous êtes locataire d’un : o Logement
o Parking o Local associatif ou commercial
Autre (à préciser) : ____________________________________________________________________
Coordonnées
M./ Mme / Mlle – Nom : ___________________________________________ (1)
Prénom : _______________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Tél. : ______________________
N° Dossier locataire : ________________ (2)
Si vous intervenez pour le compte d’un autre locataire, indiquer vos coordonnées :
Nom :__________________________
Prénom : _________________________
Lien avec le locataire (ex : parent, tuteur, voisin…) : _______________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Tél. : ______________________
Objet de la demande
o Travaux et réparations logement o Equipements
o Travaux des parties communes
o Entretien parties communes
o Loyers et charges o Nuisances
Autre (à préciser) : ______________________________________________
Résumé de la demande (3) : _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
GLDT 22 - 03 a
Démarches préalables
Le médiateur du locataire intervient dès lors que vous avez formulé une ou plusieurs réclamations auprès de votre
agence de proximité. Merci de joindre une copie des échanges de courriers (4) avec la demande médiation.
Suite donnée à vos courriers concernant le litige énoncé :
o Réponse insatisfaisante ou incomplète o Non-respect des engagements pris o Aucune réponse
Avez-vous engagé d’autres démarches (justice, services administratifs, associations, élus…) :
o Oui o Non
Si oui, précisez : _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Comment compléter votre demande
(1)
Entourer la mention correspondante et renseigner en majuscules le nom du locataire.
(2)
Numéro de dossier à 10 chiffres qui se trouve en haut au centre de l’avis d’échéance.
(3)
Expliquer les faits depuis l’origine de la situation en précisant les dates.
(4)
Il est nécessaire de joindre tous documents facilitant l’instruction du dossier.
Compléments d’informations
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Dossier à envoyer par courrier simple
AB-Habitat – Médiateur du locataire
39 Boulevard Léon Feix – 95107 Argenteuil
Fait à :
Le :
Signature :