Demande d`Autorisation d`Usage à des fins Thérapeutiques AUT

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Demande d`Autorisation d`Usage à des fins Thérapeutiques AUT
Identité de l’organisation antidopage
Annexe 1
(Logo ou nom de l’OAD)
Demande d’Autorisation d’Usage à des fins
Thérapeutiques
AUT
Veuillez compléter toutes les sections en majuscules ou en caractères d’imprimerie
1. Renseignements sur le sportif
Nom : ..........................................
Femme ‰
Homme ‰
Prénom : ....................................................
Date de naissance (j/m/a) : …………………………………….
Adresse : ...............................................................................................................
Ville : ………… ....................... Pays : ……………………………….. Code postal :........................
Tél. : ……………………………………………………………Courriel : …………………………………………………………….
(avec code international)
Sport : ............................... Discipline/Position : ......................................................
Organisation sportive internationale ou nationale : .......................................................
Si athlète handicap, précisez le handicap : ..................................................................
2. Renseignements médicaux
Diagnostic argumenté avec l’information médicale nécessaire (voir note 1) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si une médication autorisée peut être utilisée pour traiter la pathologie, fournir un
argumentaire clinique qui justifie l’utilisation d’une médication interdite :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1
CONFIDENTIEL
3. Médicament(s) concerné(s)
Substance(s) interdite(s) :
Posologie
Voie
d’administration
Nom générique (DCI)
Fréquence
d’administration
1.
2.
3.
Durée prévue du traitement :
(veuillez cocher la case adéquate)
Une seule dose ‰
Avez-vous déjà demandé une AUT ?
Oui ˆ
urgence ‰
ou durée : ………………………………
Non ˆ
Pour quelle substance ? ……………………………………………………………………………………………………………………..
A qui ?.................................................................... Quand ? ………………………………………………….
Décision :
Acceptée ˆ
Refusée ˆ
4. Déclaration du médecin
Je certifie que le traitement mentionné ci-dessus est médicalement adapté et que l’usage de
médicaments alternatifs n’apparaissant pas dans la liste des interdictions serait inadéquat
pour le traitement de l’état pathologique décrit ci-dessus.
Nom : …………………………………………………………………………………………………………
Spécialité médicale : ……………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
Tél. : …………………………...................... Télécopieur : …………………………………………
Courriel : ……………………………………………………………………………………………………….
Signature du médecin : .................................................. Date : ............................
2
CONFIDENTIEL
5. Déclaration du sportif
Je, ………………………………………………………………, certifie que les renseignements du point 1 sont
exacts et que je demande l’autorisation d’utiliser une substance ou méthode qui fait partie de la
Liste des interdictions de l’AMA. J’autorise la divulgation de mes renseignements médicaux à
l’organisation antidopage (OAD), au personnel de l’AMA et à son Comité pour l’autorisation d’usage
à des fins thérapeutiques (CAUT), ainsi qu’à toute autre organisation antidopage définie par le
Code. Je comprends que, si je désire, le cas échéant, m’opposer au droit de ces organisations
d’obtenir en mon nom mes renseignements médicaux, je dois en aviser mon médecin traitant et
mon OAD par écrit.
Signature du sportif : .................................................... Date : .......................................
Signature d’un des parents ou du tuteur légal : ……………………………………………………….
Date : ………………….. ................
(Si le sportif est mineur ou souffre d’un handicap l’empêchant de signer ce formulaire, un parent ou un tuteur
légal devra signer avec lui ou en son nom)
6. Note
Note 1
Diagnostic
La preuve confirmant le diagnostic doit être jointe à la présente demande. La
preuve médicale devrait inclure l’histoire médicale et les résultats de tout
examen pertinent, des analyses de laboratoire et d’imagerie. Des copies des
rapports originaux ou des courriers devraient être si possible incluses.
L’argumentaire devra être aussi objectif que possible sur les circonstances
cliniques et en cas de conditions non démontrables un témoignage médical
indépendant devra appuyer la demande.
Une fois le formulaire complété veuillez le transmettre à l’organisation
antidopage et en garder une copie.
Tout formulaire incomplet sera retourné et nécessitera une nouvelle soumission.
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CONFIDENTIEL