actualisation du dui - fiche enfant supplementaire

ACTUALISATION DU DUI - FICHE ENFANT SUPPLEMENTAIRE
Cadre 1 : à renseigner obligatoirement
NOM : ……………………………………………………………PRENOM : ………………………………………………
L’enfant est-il autorisé à quitter seul (uniquement pour les enfants de plus de 6 ans scolarisés en élémentaire) :
Le bus du transport scolaire :
 oui
 non
L'ALAE* :
 oui
 non
Le centre de loisirs* :
 oui
 non
* fournir au directeur de la structure un courrier d'autorisation précisant l'heure de départ
 sans viande
Repas adapté :
 sans porc
 Aucun changement à signaler : cocher la case
Si changement(s) à signaler : renseigner le cadre 2
Cadre 2 : à renseigner uniquement en cas de changement(s)
CONTACTS (personnes majeures, autres que les adultes 1 et 2, autorisées à prendre en charge l'enfant)
Nom : ………………….….Prénom : …………….….
Téléphone domicile : ………………………………...
Mobile personnel : …………………………………...
Lien avec l’enfant : ………………………….….….…
Adresse : ………………………………………………
Code postal :…………Commune :…………………
Nom : ………………………Prénom : ………………….
Téléphone domicile : …………………………………....
Mobile personnel : ……………………………….……...
Lien avec l’enfant : ………………………….….….........
Adresse : ………………………………………..…….….
Code postal : …………Commune :……………………
Nom : ………………….….Prénom : …………….….
Téléphone domicile : ………………………………...
Mobile personnel : …………………………………...
Lien avec l’enfant : ………………………….….….…
Adresse : ………………………………………………
Code postal :…………Commune :…………………
Nom : ………………………Prénom : ………………….
Téléphone domicile : …………………………………....
Mobile personnel : ……………………………….……...
Lien avec l’enfant : ………………………….….….........
Adresse : ………………………………………..…….….
Code postal : …………Commune :……………………
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
 Asthme
 Allergies (préciser) :………………………………………………………………………….
 Protocole d’accueil individualisé (PAI)
Autres difficultés de santé nécessitant une surveillance particulière (maladie, accident, hospitalisation, opération,…) :
...................................................................................................................................................................
Nom du médecin traitant : .............................................................
Téléphone : …………………………..
AUTRES RENSEIGNEMENTS
 Enfant en situation de handicap
 Notification d'un AVS-EVS par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
 Port de lunettes ou lentilles de contact
 Port d'un appareil dentaire
ASSURANCE COUVRANT L'ENFANT (responsabilité civile et individuelle accident)
Nom de la compagnie d'assurance : ……………………………………………………………………………….
N° du contrat : ………………………………………
DROIT A L’IMAGE
La mairie de Villeneuve-Tolosane effectue régulièrement des photos ou des vidéos dans le cadre des activités
organisées par ses services pour une stricte utilisation sur les supports de communication de la ville.
Autorisez-vous cette utilisation :
 oui
 non