Association Belge du Cairn Terrier (ABCT) Bulletin d`Adhésion

Association Belge du Cairn Terrier (ABCT)
Affiliée à l’URCSH n° 1096
Bulletin d’Adhésion
Cotisation annuelle du 1 janvier au 31 décembre
Pour la Belgique
Pour l’étranger
Par membre
€25,00
Par couple/partenaire
€35,00
Par membre
€30,00
Par couple couple/partenaire €40,00
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(Marquer se qui convient.)
(Si vous choisissez la formule)
(par couple/partenaire, remplisser)
(aussi la case 2 s.v.p.)
Cotisation annuelle pour nouveaux membres du 1 août au 31 décembre
Pour la Belgique
Pour l’étranger
Par membre
Par couple/partenaire
Par membre
Par couple/partenaire
IBAN: BE73 7343 7023 4760
€18,00
€25,00
€22,00
€28,00
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(Marquer se qui convient.)
(Si vous choisissez la formule)
(par couple/partenaire, remplisser)
(aussi la case 2 s.v.p.)
SWIFT/BIC: KREDBEBB de BVCT - ABCT
Je soussigné souhaite devenir membre de l’Association Belge du Cairn Terrier.
Je me déclare en parfait accord avec les statuts du club, qu’il m’est possible de consulter au secrétariat.
(remplir en lettres d’imprimerie s.v.p.)
Case 1.
Nom et prénom
Rue et numéro
Numéro postal – localité – pays
Nationalité
Profession
Tel
GSM
E-mail
Je suis éleveur, le nom de mon élévage est
Je souhaite recevoir la revue Het Cairntje
En néerlandais
Case 2. Si vous avez choisis la formule, par couple ou partenaire,
Nom et prénom du partenaire
Je ne suis lié d’aucune manière à une association cynologique non agrée et/ou non reconnue par l’U.R.C.S.H.
En qualité de membre je m’engage à honorer le règlement en vigueur de l’A.B.C.T.
LU ET APPROUVÉ (recopiez manuellement) ...........................................................................................................................................
A ............................................................... Date ................................ Signature .........................................................................
Formulaire à renvoyer à: Ingrid Vansantvoet – Molenbaan 1 – 3020 Veltem-Beisem
Cadre réservé au comité
Parrainé(e) par …………………………………………………