Consentement du mineur de plus de 13 ans à son

NAI/Modsys/12/3
VILLE D’ISSY-LES-MOULINEAUX
Service de l’état civil
CONSENTEMENT DU MINEUR DE PLUS DE 13 ANS à son CHANGEMENT DE NOM
(application de l’article 311-23 al. 4 du code civil)
Je soussigné(e),
Prénom(s)
:
NOM actuel
:
né(e) le
:
à (ville, arrondissement, dpt, pays) :
approuve la demande de changement de nom que mes parents ont formulée.
En conséquence, je donne mon accord, conformément à l’exigence prévue par les textes en vigueur,
pour que mon nom de famille soit désormais
(1ère partie :
; 2nde partie :
Fait à
) (1)
le
Signature du mineur de plus de 13 ans
[nom actuel]
(1)
Ne remplir cette rubrique qu’en cas de choix d’un double nom.
Hôtel de Ville - 62, rue du Général Leclerc
Centre Administratif Municipal - 47, rue du Général Leclerc
- 92131 Issy-les-Moulineaux Cedex Tél. : 014 123 8000 (lignes groupées) - Fax : 014 123 8502
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Toute correspondance doit être adressée à M. le Maire