VIOLON VERT, ÉCOLE DE DANSE CELTIQUE ET IRLANDAISE
Transcription
VIOLON VERT, ÉCOLE DE DANSE CELTIQUE ET IRLANDAISE
VIOLON VERT, ÉCOLE DE DANSE CELTIQUE ET IRLANDAISE FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016- 2017 AUTOMNE: 2016 du 13 septembre au 10 décembre / HIVER 2017 : du 10 janvier au 15 avril IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE ET DES PARENTS Prénom et nom du participant : _______________________________________________________________________ Date de naissance jj / mo/ an :____________________ @ : ______________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________________________ Ville Code postal Prénom et nom de la mère : __________________________________________________________________________ Tél. maison ________________ Tél. cell / bureau ____________________@__________________________________ Prénom et nom du père _____________________________________________________________________________ Tél. maison ________________ Tél. cell / bureau_________________ @_____________________________________ Reçu d’impôt au nom de________________________________ Numéro d’assurance sociale*_____________________ *Directive du ministère du revenu, NAS obligatoire AUTORISATION POUR DIFFUSION D’IMAGE Des documents visuels (photos, vidéos, interviews) pourraient être utilisés pour faire la promotion de l’école. Veuillez apposer votre signature à l’endroit approprié. «J’autorise l’École de danse VIOLON VERT à utiliser tous les documents visuels lui appartenant et sur lesquels apparaît mon image ou celle de mon enfant». J’accepte______________________________________________________________________________________ Signature Date Je refuse______________________________________________________________________________________ Signature Date CHOIX DE COURS CDC CLSG COURS JOUR / HEURE PRIX ANNUEL COURS JOUR / HEURE PRIX ANNUEL COURS JOUR / HEURE PRIX ANNUEL pointure 40$/ année Location de souliers durs Faire le chèque à l’ordre de Violon Vert et postez-le avec l’inscription à : Violon Vert, 950 rue Vauquelin, Neuville, G0A 2R0. Un versement de 50 % lors de l’inscription annuelle et le solde daté du 1er janvier. ADRESSES DE NOS LOCAUX Collège Des Compagnons « CDC » : 3643 ave des Compagnons, Québec Centre de loisirs Ste-Geneviève « CLSG »: 690 ave Cherbourg, Québec INFORMATION : 418-554-3460 / www.violonvert.com REMBOURSEMENT OU ANNULATION DE COURS En cas d’annulation, vous avez jusqu’au 15 octobre pour faire une demande de remboursement. Après cette date, aucun remboursement ne sera accordé. Des frais d’administration de25$ sont applicables. L’École de danse Violon Vert se réserve le droit d’annuler un programme si le nombre d’inscriptions est insuffisant. Les sommes vous seront alors entièrement remboursées. Nous ne sommes pas responsables des blessures.