Questionnaire individuel SANTE (Femme) 2016/17

Questionnaire individuel SANTE (Femme) 2016/17
Afin de mieux pouvoir vous guider dans le programme d’exercices, merci de bien vouloir compléter ce
document qui sera traité avec la plus grande confidentialité.
Questionnaire obligatoire en début de chaque année scolaire. A renvoyer AVEC votre inscription.
Prénom :…………………………………………….
NOM :………………………………………………………….
Code du cours : ………………
Année de commencement KineSynergies : ………………
Date de naissance : ………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………..
Décrivez ci-dessous les opérations et/ou accidents qui ont provoqué des problèmes physiques, ainsi que d’autres conditions
(maladies, allergies, douleur chronique, problèmes de digestion, élimination, etc.).
Date approx.
Evénement
Conséquences
Médicaments ou compléments que vous prenez régulièrement et raison pour laquelle vous les prenez.
Médicament ou complément
Dosage & Fréquence
Raison
Les informations données sur ce formulaire sont traitées de façon strictement confidentielles et ne seront jamais transmises à
quelconque personne ou organisation.
Merci de compléter les diagrammes au verso
Le programme de KineSynergies – © Copyright Christian D’Hau – est proposé dans le cadre des activités des associations
Les Amis de Colomblanche, association Loi de 1901 sans buts lucratifs – SIRET 534 224 357 00028 et
Institut des Thérapies par le Mouvement, association sans buts lucratifs – SIRET 801 567 744 00017
Indiquez par des flèches les points douloureux () OU hachurer les zones douloureuses
de votre corps.
Le programme de KineSynergies – © Copyright Christian D’Hau – est proposé dans le cadre des activités des associations
Les Amis de Colomblanche, association Loi de 1901 sans buts lucratifs – SIRET 534 224 357 00028 et
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