III. INSTALLATIONS SANITAIRES - Enregistrez sur le disque dur

III. INSTALLATIONS SANITAIRES - Enregistrez sur le disque dur
La voie manuportée est la voie principale de transmission des germes.
Bien que la désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de
noblesse pour l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est
formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit que les installations
pour le lavage des mains et les accessoires qui les entourent méritent une attention
particulière.
Notons d'emblée que dans la chambre de malade, il ne paraît pas nécessaire
de prévoir deux lavabos (l'un pour les soins et l'autre pour la toilette du malade),
dans la mesure où un lavabo bien conçu est aisément accessible au personnel
soignant dans le sas de la chambre (et n'est pas enfermé dans le local du WC ! ).
1. LE LAVABO.
Il se trouve dans:
- les chambres des malades,
- les salles de traitement ou de soins, y compris les cabinets de consultation,
- les locaux de dépôt propre et de dépôt sale,
- les salles de bain,
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- les toilettes (hors du local WC chez les hommes - si possible dans le local WC chez
les dames),
- les vestiaires,
- les cuisines,
- la buanderie, là où elle existe,
- la stérilisation centrale,...
en bref, dans tout endroit où le personnel manipule du matériel propre ou sale.
A. La cuvette
Matière
La porcelaine (par rapport aux produits en acrylique p.ex) garde la faveur considérant
- sa faible porosité,
- sa grande facilité d'entretien (surface lisse),
- sa bonne résistance aux agents chimiques en usage dans les hôpitaux,
- son faible niveau sonore.
Forme ( voir texte : lavabo de la chambre de malade)
- La cuvette sera de forme arrondie pour un entretien commode.
- La partie "tablette" sera plane sans dépression pour la savonnette. Toutefois, une
légère pente vers la cuvette ramènera les eaux vers celle-ci, plutôt que vers
l'extérieur. Si possible, il y aura un léger rebord.
- Il n'y a, bien entendu, pas de trop-plein, car celui-ci constitue un réservoir de
germes, impossible à nettoyer et désinfecter. Les germes remontent à partir du
siphon du lavabo, où ils se trouvent quasi toujours en milieu hospitalier.
Fixation
Jadis, on préconisait que les lavabos soient détachés du mur, car le joint entre la
partie dorsale et le mur, fermé par du plâtre et du ciment blanc, cédait à la moindre
sollicitation pour laisser la place à une crevasse recueillant les souillures, créant ainsi
des réservoirs à germes. Les lavabos étaient fixés à environ 4 cm de la paroi
verticale pour pouvoir passer la main derrière le lavabo et permettre l'entretien de la
face postérieure.
On utilise aujourd'hui des joints souples en silicone qui, en dehors d'un pouvoir
adhésif remarquable, assurent l'étanchéité entre la cloison et le lavabo. Si on utilise
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ce procédé, il est indispensable que l'application sur la paroi du lavabo se fasse par
l'intermédiaire de toute la surface et non en quelques points de celle-ci, faute de quoi
on obtient, soit une mauvaise fixation, soit le bris de l'appareil lors d'une sollicitation
importante. On exige en général qu'un lavabo fixé contre une paroi puisse supporter
une charge de 100 kilos (113 kg selon les normes U.S.). Le test est réalisé par la
mise en place d'une planche supportant deux sacs de 50 kilos de ciment.
B. Le siphon
Il faut noter qu'en milieu hospitalier, quasi tous les siphons de lavabo sont
contaminés par des bacilles pyocyaniques parfois multirésistants. Ce phénomène est
inévitable.
Pour l'hygiéniste, la présence de ces germes importe peu tant qu'ils restent dans le
siphon, mais on ne peut admettre qu'ils soient une source de contamination, c'est-àdire qu'ils apparaissent sur la cuvette. C'est pour éviter que ces germes ne remontent
sur la cuvette à partir du siphon, qu'il faut proscrire :
- le trop-plein,
- la chaînette avec son bouchon qui, contaminé par la crépine et déposé sur le
lavabo, peut entraîner le dépôt de germes sur toutes ses surfaces.
Pour pouvoir remplir la cuvette, on utilise donc un tube de surverse en acier
inoxydable ou mieux en résine acrylique transparente : l'orifice central sert de tropplein et évite les inondations, si par mégarde le robinet n'a pas été fermé lors du
remplissage de la cuvette.
Pour l'écoulement, on préconise généralement un siphon métallique facile à dévisser
et à démonter. Sa stérilisation paraît superflue.
Il faut déconseiller tous les mécanismes inutiles et compliqués pour la fermeture de
l'écoulement par "tirette" ou "manette".
En Allemagne, des distributeurs automatiques de désinfectant qui fonctionnent
chaque fois que l'on utilise le lavabo ont jadis été mis sur le marché: une dose de
désinfectant est injectée dans le siphon à la fermeture du robinet d'eau.
En Grande Bretagne sont apparus des siphons entourés d'une résistance électrique
chauffante qui porte l'eau retenue dans le siphon à une température de
pasteurisation (66°C pendant 30 minutes) afin d'éliminer les formes végétativres de
germes.
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Nous pensons qu'il est inutile de se préoccuper de la présence des germes dans les
siphons de lavabo tant qu'ils y restent grâce à une conception adéquate.
C. Les accessoires du lavabo
Le robinet
- doit être fixé au mur ou, s'il est placé sur le lavabo, présenter un col long
- doit être bien dégagé, à bec long, pour éviter qu'on soit amené à toucher le lavabo
ou le robinet pendant le lavage des mains,
- avec dispositif anti-éclaboussures,
- avec mélangeur d'eau chaude et d'eau froide, là où il le faut.
Les robinets usuels à "croisillon" doivent être évités là où le personnel est amené à
manipuler du matériel ou à prodiguer des soins aux malades. Rien n'est plus absurde
que de re-souiller les mains après les avoir lavées, en manipulant la fermeture d'une
commande de robinet à "croisillon" contaminée lors de l'ouverture.
On préconise la commande des robinets par des leviers qui sont manipulés par le
poignet, l'avant-bras ou le coude. Ils existent en dimension de +/- 20 à 25 cm pour le
quartier opératoire par.ex. ou +/- 15 cm pour les chambres de malades et les locaux
de soins.
Dans de nombreuses circonstances, il n'est pas utile d'obtenir un réglage du débit
d'eau chaude-froide; la commande peut se faire par l'intermédiaire d'un levier qui agit
sur un mélangeur dosant l'eau froide puis l'eau tiède puis enfin l'eau chaude. Le
réglage du débit se fait par l'étranglement des robinets d'arrivée en dessous du
lavabo, une fois pour toutes.
Les commandes au pied, au genou et les commandes électroniques sont coûteuses,
parfois délicates et peuvent être utiles dans certains services particuliers, hautement
aseptiques, sans jamais être indispensables.
Notons que dans aucun cas l'eau pour le lavage des mains ne doit être stérile (fût-ce
au quartier opératoire) si elle répond aux critères de potabilité.
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Le savon - Dans tout l'hôpital, la brique de savon est à proscrire, sauf pour laver le malade.
En effet, ce qui a été dit pour le robinet est aussi vrai pour le savon. Avant le lavage,
les mains sont contaminées, elles contaminent donc le savon que l'on prendrait dans
un porte-savon humide ou sur la cuvette ; dès lors, en re-déposant le savon
contaminé, la cuvette du lavabo ou le porte-savon s'en trouvent contaminés pour un
prochain usage, ce qu'il faut éviter.
Ainsi la brique de savon à l'usage individuel du malade peut seule être conservée ;
elle fait partie des objets de toilette personnels du malade.
Pour le lavage des mains du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon
qui:
- doit être facilement nettoyable et fixé au mur,
- construit dans un matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,
- rechargeable dans de bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien
visible,
- à commande sans contact avec les mains, donc au coude ou au pied.
Il faut proscrire les mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied
éjecte le savon, car c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir
à savon liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur
ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif à
pédale et à chaînette.
Le séchage des mains
Le séchage est important, car il exerce une action mécanique : des mains humides
transportent environ 100 fois plus de germes que des mains sèches.
Il faut évidemment rejeter l'usage collectif des essuie-mains en textile, qui
réensemencement les mains par les germes se trouvant sur les mains de l'usager
précédent.
Il ne faut donc pas installer de barre porte-essuie-mains au lavabo ; l'essuie-mains
en textile ne sera utilisé que pour la toilette du malade, restant à son usage exclusif :
un porte-essuie-mains sera dès lors monté comme un accessoire au dos du lit du
malade.
Même dans une chambre à un lit, cette méthode est à recommander, car si un
essuie-mains en textile se trouve près du lavabo, inévitablement il pourrait être
employé par du personnel ou des visiteurs ne restant donc pas à l'usage exclusif du
malade.
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Ainsi, le séchage des mains se fera par des essuie-mains individuels, de préférence
en papier pour ne pas constituer de nouveaux réservoirs de germes.
* L'enrouleur de textile peut paraître économique, mais la fin du rouleau est
imprévisible et trop souvent on se trouve au bout du rouleau remplacé trop
tardivement, ne disposant plus que d'un essuie-mains collectif !
* Le rouleau de papier est peu pratique, et bien souvent, on se trouve également au
bout du rouleau, ne disposant plus du tout d'essuie-mains.
* Le seul système qui a fait toutes ses preuves reste celui où l'on place des essuiemains en papier dans une boîte qui s'ouvre par le dessus ou par l'avant, avec une
fente latérale ou frontale permettant de repérer le niveau de remplissage.
N.B.: Il faut noter que les séchoirs à air chaud sont à proscrire dans les services de
soins pour les raisons suivantes :
- la durée du séchage par évaporation est trop longue pour être commode, lors du
lavage répété des mains entre les soins,
- l'évaporation répétée de l'humidité des mains dessèche la peau, entraîne une
irritation des mains qui secondairement décourage le personnel à se laver les mains
de façon répétée,
- la turbulence de l'air occasionnée par le séchoir remet en suspension les
poussières chargées de germes hospitaliers qui ont sédimenté sur le sol,
- la qualité du séchage est souvent insuffisante ; les mains ne sont donc jamais
séchées correctement ; or il a été démontré que des mains humides se
recontaminent facilement.
Poubelles pour éliminer les essuie-mains en papier
Plutôt que la poubelle posée sur le sol, on peut suggérer un anneau, par exemple de
18 cm de diamètre, fixé au mur sur une console et autour duquel on dispose un sac
en plastique. De toute manière, une poubelle arrondie posée sur le sol contiendra un
revêtement intérieur sous forme de sac en plastique ; l'anneau et son support coûtent
moins cher qu'une traditionnelle poubelle à papier et dégage entièrement le sol pour
le nettoyage.
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2. W.C.
Idéalement, le WC serait suspendu (voir image) parce que, dans ce cas,
- il n'y a pas de joint au sol,
- le sol peut être nettoyé facilement,
- le WC peut être installé à bonne hauteur, confortable pour les malades (les WC que
l'on trouve dans le commerce sont souvent trop bas, idéalement la hauteur du vase
sera de 43 cm) mais l'installation est onéreuse parce qu'il faut un renfort important de
la cloison (qui doit pouvoir supporter en porte à faux le poids d'un malade obèse)
pour l'accrochage du WC.
Il faut donc souvent se contenter de solution plus économique : WC avec socle fixé
sur le sol, avec le maximum de surfaces lisses, sans angles, un minimum d'aspérités
et la pose d'un joint de silicone entre le vase et le sol. Les vases à fond à plateau
permettant l'examen des selles (type germanique) sont à déconseiller parce que
d'entretien difficile.
Le couvercle de WC est presque toujours inutile. Seyant dans une salle de bain où le
WC sert à la fois de siège, il n'a aucun usage dans un local de toilette. La lunette de
WC doit être de surface lisse tant au-dessus qu'en dessous pour être aisément
désinfectée. En Suède, certains préconisent des lunettes amovibles que l'on peut
désinfecter.
Dans les chambres de malades, pour le rinçage des pannes (belgicisme désignant
un bassin de lit), il peut être judicieux d'installer, à côté du WC, un pistolet de
rinçage, sous faible pression d'eau, alimenté en eau à 45° C parce que l'eau chaude
décolle mieux les matières organiques des selles.
On peut reprocher à ce système de provoquer des éclaboussures chargées de
germes au cours du rinçage.
Mais que vaut-il mieux faire ? Il n'y a que 3 autres possibilités.
- porter le bassin de lit emballée dans un sac en plastique par le couloir de l'unité de
soins jusqu'à l'utilité sale,
ou
- installer un lave-panne (lave-bassin)par chambre ou entre deux chambres, ce qui
est très onéreux,
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ou bien
- disposer dans chaque chambre, comme aux Etats-Unis, d'un dispositif de lavepanne monté sur le "flush" du WC (bedpan-flushing device) . Ce dispositif est
également assez onéreux et peu connu en Europe.
( Image )
Parmi toutes les solutions, il apparaît, dès lors, que l'installation d'une douchette de
rinçage peut être un compromis acceptable, si certaines conditions d'installation et
d'emploi sont respectées.
Sur le plan de l'installation technique,
1. l'eau doit être tiède +/- 45° C,
2. la douchette doit être du type approprié (Edith Cavell par ex.) parce que l'on peut
bien régler le débit et parce qu'il y a plusieurs jets,
3. le flexible doit être de type renforcé et suffisamment long,
4. l'eau doit être disconnectée (c-à-d sans possibilité de reflux vers la distribution
générale), sinon la compagnie des eaux exige un flexible court (assez court pour que
le pistolet ne puisse jamais tremper dans le W.C. en cas de reflux, mais dans ce cas,
le tuyau n'est pas assez long pour permettre le rinçage),
5. il faut un clapet anti-retour, pour prévenir tout risque de reflux d'eau, même si
l'eau est disconnectée,
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6. il faut un robinet d'arrêt et une mention "fermer le robinet après l'emploi" pour
éviter les risques d'inondation,
7. il faut une vanne de réglage de pression, de façon à réduire la pression,
indépendamment de l'ouverture du robinet.
En effet, la pression doit être réglée de façon définitive par une vanne (avec clé
anglaise) pour empêcher les variations intempestives de pression lorsque le robinet
d'ouverture est manipulé par un personnel inexpérimenté ou distrait.
Le schéma suivant s'applique :
<-<-Douchette
Flexible
renforcé
Robinet
d'arrêt
<--
<--
Vanne de réglage Clapet
de pression d'eau anti-retour
<-Eau à 45°C
disconnectée
Sur le plan de l'utilisation
1. le personnel portera toujours des gants à usage unique et si possible un petit
tablier de protection,
2. le pistolet sera tenu à 15 cm environ du bassin de lit,
3. après l'emploi et enlèvement des gants, le personnel se lavera les mains et les
avant-bras jusqu'au coude.
Récapitulons ce qui précède par un diaporama
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3. L'EQUIPEMENT DU LOCAL DE DÉPÔT SALE
Le local dénommé d'une manière coutumière "Utilité ou Utility sale" est réservé à une
série d'usages qui sont parfois bien différents.
On peut discerner grosso modo deux groupes d'activités, celles qui sont franchement
sales sur le plan de la contamination et celles qui ne sont pas aussi contaminantes,
mais qui nécessitent de se faire dans des conditions d'hygiène correcte.
Pour le premier de ces groupes, citons l'hébergement provisoire de sacs de linge
sale et de déchets, le vidage et le lavage des bassins de lit et, s'il échet, la
conservation des urines et matières aux fins de contrôle des diurèses ou d'analyses.
Dans le second groupe, on doit classer essentiellement le nettoyage et la
désinfection de certains instruments et des chariots de soins qui, après usage
reviennent des chambres pour être nettoyés et désinfectés avant d'être rangés dans
la salle de soins.
L'équipement sanitaire type du dépôt sale est un "vidoir" et le lave bassin ou videpanne (belgicisme). En hospitalisation, un vide-panne est obligatoire par 30 lits, selon
les normes belges. Il en existe plusieurs types.
a. - Le vidage avec le rinçage au moyen d'une douchette présente un danger de
contamination par éclaboussures. Nous en avons parlé plus haut.
Ceci est acceptable dans la chambre du malade où le local de toilette est à usage.
individuel, mais n'est pas acceptable dans le dépôt sale à usage collectif.
b - Un appareil de vidage + lavage à l'eau tiède (45°C) est inacceptable. Plusieurs de
ces modèles existent sur le marché, et nous mettons en garde contre l'installation
d'un tel équipement insuffisant pour atteindre un niveau de désinfection.
c. - Seul est acceptable un appareil qui assure le vidage + le lavage + la désinfection
à l'eau à 80°C. minimum pendant une minute, selon un programme automatique pour
éviter toute erreur de manipulation.
Le programme-type sera par exemple
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- un rinçage à l'eau froide pendant 5 secondes
- un nettoyage à l'eau tiède (30°C) pendant 70 secondes (de l'eau trop chaude
coagulerait les albumines)
- désinfection à l'eau chaude à 85°C pendant 40 secondes ou 80°C pendant une
minute
- refroidissement à l'eau tiède pendant 5 secondes
soit un cycle d'environ 2 minutes.
Ce dispositif exigeant de l'eau à 85°C ou 80°C nécessite une étude afin d'examiner
l'intérêt de la distribution d'eau à haute température à partir d'une centrale de
production ou à partir d'un corps de chauffe incorporé qui utilise l'eau à 45°C de la
distribution d'eau chaude sanitaire.
L'appareil doit s'ouvrir par la face supérieure.
Nous croyons intéressant de préciser qu'en général ces appareils ont un système de
sécurité qui bloque le programme si l'eau n'atteint pas les 85°C ou 80°C requis, de
telle sorte que l'on ne puisse être trompé sur la qualité de la désinfection.
Un cahier de charge plus précis se trouve parmi les directives néerlandaises :
Richtlijnen à
http://www.wip.nl/contentbrowser/richtlsort.asp
La traduction de ce texte se trouve ci-joint : Lave_bassin.pdf
N.B.: Il faut rappeler ici que l'emploi de bassins de lit en carton à usage unique (GB)
et l'emploi d'un broyeur sont formellement déconseillés :
- le broyeur ne broie pas les matières plastiques et souvent se bloque (malgré les
recommandations, il est difficile d'éviter que l'un ou l'autre objet en plastique - gant
par ex.- ne soit jeté en même temps que des selles)
- le bassin de lit en carton est souvent trop souple pour un malade de quelque
embonpoint ; il doit être mise dans un support en plastique ou en métal qui entre de
ce fait aussi en contact avec le malade et devrait dès lors être désinfecté, ce qui fait
perdre l'intérêt du procédé ;
- il y a une quantité abondante de cellulose (le carton broyé) à évacuer et il faut des
évacuations adaptées ;
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- quand l'appareil est hors service pour une raison technique, on ne dispose d'aucun
moyen d'éliminer les selles.
4. DISTRIBUTION CENTRALISEE DE DESINFECTANTS
La distribution centralisée de désinfectant (en Allemagne par ex.) permet, lorsque la
conception architecturale en a tenu compte, de fournir à chaque point de
consommation, dans les dépôts sales notamment, au vidoir par exemple, une eau
additionnée de désinfectant dans la proportion souhaitée.
L'intérêt de cette formule se justifie essentiellement, sur le plan éconornique, lorsque
les locaux à desservir sont superposés.
Ces centrales se composent d'une réserve de produits désinfectants déposés dans
un endroit facilement accessible par les chariots qui amènent les bidons, d'un
dispositif de dosage du produit dans l'eau ordinaire et une distribution forcée de
désinfectant à chacun des points souhaités.
Dans l'état actuel des choses, nous ne pensons pas que l'installation de pareilles
centrales se justifie financièrement, vu que l'on peut aisément obtenir les dilutions
appropriées de désinfectants par des moyens traditionnels peu coûteux.
Nous ne parlerons pas ici des autres appareils sanitaires de l'hôpital
- baignoires,
- douches,
- vidoirs.
Indiquons cependant que tous les appareils qui sont destinés à décontaminer du
matériel doivent atteindre une température d'au moins 80°C pendant une minute.
Il s'agit de :
- machines.à laver la vaisselle (les machines ménagères n'atteignent généralement
que 60 - 65°C),
- machines à laver les instruments ,
- tunnels de lavage de vaisselle en cuisine ou de matériel en stérilisation.
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