ressort demande de suivi

RESSORT
DEMANDE DE SUIVI
Date de la demande :
1. Coordonnées du bénéficiaire :
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Etat civil :
Nationalité :
Origine:
Langue :
Confession :
Adresse :
M
NPA / Lieu :
Tél. privé :
Tél. portable :
Assurance maladie :
N° Assuré :
E-mail :
N°AVS :
2. Données assécurologiques :
Statut Social :
Chômage
RI
RI PRO
AI :
Communication de détection précoce en cours
Demandeur :
APG
Sans statut
Autre (préciser) :
Entretien fixé :
Date de la communication :
Oui
Non
Demande AI en cours
Si oui, quand ?
Date de la demande :
Un entretien avec un conseiller AI a déjà eu lieu :
Oui
Non
Si oui, quand ?
Un entretien avec un conseiller AI est fixé :
Oui
Non
Si oui, quand ?
Mesures de réadaptation en cours
Rente AI
Lesquelles ?
Taux :
Depuis le :
Révision de rente en cours
Depuis le :
3. Coordonnées du demandeur :
Nom :
Téléphone :
Prénom :
E-mail :
Institution :
Fonction :
F
4. Motifs de la demande :
Suivi individuel de soutien à l’emploi ou à la formation
Evaluation clinique et engagement dans les soins
5. Autres intervenants :
Soins généraux :
Tél :
Soins psychiques :
Tél :
Infirmier référent :
Tél :
Assistant social :
Tél :
Autre :
Tél :
6. Données professionnelles :
Profession :
Degré de formation :
Oui
Contrat de travail :
Non
Eléments marquants du parcours professionnel :
Situation personnelle :
7. Situation de santé :
Diagnostic ou trouble psychique avec code(s) diagnostic(s) :
Problèmes somatiques entraînant des limitations :
Traitement actuel :
Ressort Centre
Unité de réhabilitation
Place Chauderon 18
1003 Lausanne
021 314 88 45
[email protected]
Ressort Nord
Rue de la Gare 49
1530 Payerne
021 314 64 16 (lun-ma-jeu)
[email protected]
Ou 021 314 61 68
Ressort Est
Fondation de Nant
Avenue des Alpes 66
1820 Montreux
021 944 24 26
[email protected]
En collaboration avec l’AI et le SPAS
Ressort Ouest
Hôpital de Prangins
Bâtiment des Cèdres
1197 Prangins
022 994 71 42