docFormulaire R5 - Bruxelles Elections 2012
download 
Plainte Transcription
Formulaire R5 - Bruxelles Elections 2012
Bureau de vote n° ……………… COMMUNE DE ......................... FORMULAIRE R5 ELECTIONS COMMUNALES DU 14 OCTOBRE 2012 Relevé des électeurs figurant sur les listes électorales du ................ ème bureau er 1 de vote et n'ayant pas pris part a l'élection. (art. 41, al.1 , CECB) NUMERO D’ORDRE NOM ……………………. …………………………………………… …………………………………………… PRENOM …………………………… …………………………… RESIDENCE PRINCIPALE …………………………………………. …………………………………………. OBSERVATIONS …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ………………..… …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... 1 Code électoral communal bruxellois. NUMERO D’ORDRE ……………………. NOM …………………………………………… …………………………………………… PRENOM …………………………… …………………………… RESIDENCE PRINCIPALE …………………………………………. …………………………………………. OBSERVATIONS …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... Formulaire R5 - page 2 NUMERO D’ORDRE NOM ……………………. …………………………………………… …………………………………………… PRENOM …………………………… …………………………… RESIDENCE PRINCIPALE …………………………………………. …………………………………………. OBSERVATIONS …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... ……………………. …………………………………………… …………………………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………….. ……………………………... N.B. : - Ce relevé, signé par tous les membres du bureau, doit être envoyé par le président du bureau, dans les trois jours, au juge de paix du canton. Il y sera joint les pièces qui peuvent avoir été transmises par les absents aux fins de justifications et les procurations. Le nom et le prénom sont précédés de la mention : Madame (Mme) ou Monsieur (M.). Dans la colonne «observations» indiquer, par exemple : «certificat de maladie», «procuration», etc. ou ne rien indiquer si l’absence n’est pas motivée. Fait à ……………………………………, le l__l__l . l__l__l . 20l__l__l Le Secrétaire, Les Assesseurs, Le Président, Formulaire R5 - page 3
