DNA test voor Canine leukocyte adhesion deficiency (CLAD)

Test ADN pour Late Onset PRA rcd 4 (LO PRA)
Prof. Dr. L. PEELMAN – Laboratoire génétique animale - Faculté MédecineVétérinaire.
Heidestraat 19 - B- 9820 Merelbeke
T. 0032(0)9/264.78.01 -- Fax : 0032(0)9/264.78.49
(Remplir clairement le formulaire en majuscules svp.)
Coordonnées du Chien
R
Race:
Ierse Setter Club
A remplir par le propriétaire
Mâle
Nom du chien:
Fem
Date de prise de sang :
Date de naissance:
Tatouage:
Chip nr.:
Livre d’Origine:
Nr. Livre d’Origine:
Livre d’Origine + Nr. :
Père:
Livre d’Origine + Nr. :
Mère:
Nom du propriétaire: ………………………………………………………………………………
Adresse: …………………………………………………………………………………………
Lieu: …………………………………………………………………………………………
Tel:
………………………………………
Fax / e-mail:
…………………………………
Je déclare que les coordonnées ci-dessus appartiennent au chien qui
Signature du propriétaire:
doit être testé. Je déclare également être d’accord que les résultats du
test seront remis à l’Ierse Setter Club asbl, URCSH nr. 1095 et que le
résultat en sera publié.
Échantillon de sang
A remplir par le vétérinaire
Pour le test il faut du sang sur EDTA qui nous parvient le jour même de la prise de sang.
Le tube d’échantillon est marqué comme suit :
Nom du vétérinaire: ……………………………………………………………………………………
Adresse: ………………………………………………………………………………………………
Tel. / Fax : …………………………………………………………………………
E-mail: ……………………………………………………………
Je déclare avoir contrôlé l’identité du chien mentionné ci-dessus par
le tatouage et/ou le numéro du chip.
Résultat du test
Signature du vétérinaire:
A remplir par le laboratoire
Numéro du laboratoire:
Résultat du test
Date:
Normal (PP)
Signature:
Porteur (Pp)
Nom :
FAC-secretariat : Jeanine Meeussen, Antwerpsesteenweg 137, 2070 Burcht
Tel. 0032(0)479/54.15.13 – Email : [email protected]
Affecté (pp)