autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE
Obligatoire pour les mineurs de 16 à 18 ans,
à remplir par les parents ou responsables légaux
Voyages Maisonneuve
521, Av. de l’Europe - BP 153 - St Jeans d’ARdières
69823 BELLEVILLE CEDEX
Allo 04 74 66 32 66 - fax 04 74 66 32 66
Www.ski-m.com
LI 069.96.003
Je soussigné, Madame ou Monsieur ........................................................................
domicilié .............................................................................................................
autorise ........................................ date de naissance ...........................................
à participer à la sortie du .....................................................................................
à la station de ....................................................................................................
organisée par Ski-m Voyages Maisonneuve
J’ai bien noté :
Que les sorties de ski organisées par Ski-m Voyages Maisonneuve ne comprenaient
pas l’assurance assistance-rapatriement. Cette assurance est disponible dans nos
agences et sur internet (selon le mode d’inscription)
Que les participants aux sorties de ski organisées par Ski-m Voyages Maisonneuve
ne sont pas encadrés au cours de la journée et qu’ils skient sous leur entière responsabilité.
Je dégage Ski-m Voyages Maisonneuve de toute responsabilité en cas d’accident ou
de problèmes qui pourraient survenir lors de la sortie
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
nom, prénom ......................................................................................................
adresse ..............................................................................................................
tél. fixe ..............................................................................................................
tél. portable ........................................................................................................
Je certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Date ........... /.............. / ...........
Signature :
Ce document devra être obligatoirement remis lors de l’inscription à la sortie