inscription_2015_courreurs

Attention le départ peut être donné dans l'ordre des inscriptions !!!
COMITE DES FETES D'AMAGNE
COURSE DE VOITURE A PEDALES
DIMANCHE 24 mai 2015
inscription indispensable !!!
qui est gardien de la voiture l'hiver:
adresse postale:
Tel:
!!! ...adresse internet:
Ville:
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Pilotes
Nom Prénom
date naissance
Adresse mail
( bien écrire )
Adresse postale
Signature *
téléphone
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* si le pilote est mineur, signature du parent responsable ,
Engage une voiture représentant:
 Association:
 Particulier:
 École:
 Autre:
 Entreprise:
Je soussigné(e)
m'engage au nom de mon équipe à participer ,
à respecter le règlement de la course, à accepter que nos photos soient publiées sur le site
www.amagne.fr
à régler 8euros au bénéfice du comité des fêtes d'Amagne, montant correspondant aux droits
d'inscriptions et assurances, tout pilote devant être couvert en responsabilité civile vie privé
le capitaine:
Signature :
A retourner avant le 1 mai 2015
au Comité des fêtes d'Amagne
Mairie
08300 AMAGNE
attention mise en place du départ 15h