Formulaire d`inscription en crèche collective - Noisy-le-Roi
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Formulaire d`inscription en crèche collective - Noisy-le-Roi
Commune de Noisy Le Roi Dossier de pré inscription en Crèche Collective Inscription et renseignements auprès de Mme PINCEPOCHE, Coordinatrice Petite Enfance Tél : 01 30 80 42 89 [email protected] Noisy le Roi 37 rue André Lebourblanc 78590 Noisy le Roi Tél. : 01 30 80 08 30 Fax : 01 34 62 02 74 Formulaire d’inscription en crèche collective Ce formulaire est à compléter et à remettre à la Coordinatrice du service Petite Enfance lors de votre rendez-vous d’inscription (tél : 01 30 80 42 89). Il doit être accompagné des documents suivants (original + copie) : o Justificatif de domicile (facture EDF, quittance de loyer…) de moins de 3 mois o Acte de naissance de l’enfant ou livret de famille si l’enfant est né o 3 derniers bulletins de salaire des 2 parents ou avis d’imposition pour les professions libérales Ou attestation d’inscription à Pôle Emploi mentionnant le montant des indemnités perçues Ou carte d’étudiant ou justificatif de stage de formation Ou justificatif minima-sociaux (RSA,…) INFORMATIONS RELATIVES A LA FAMILLE LES PARENTS er 1 PARENT Nom Prénom : Adresse : N° de téléphone domicile : N° de portable : @courriel : 2ème PARENT Nom Prénom: Adresse (si différente) : N° de téléphone : N° de portable : @ courriel : Situation familiale : (cocher la case concernée) Célibataire □ Divorcé(s) □ Vie maritale □ Séparé(s) □ Mariés □ Veuf (ve) □ Pacs □ Situation professionnelle 1er Parent 2ème Parent activité professionnelle profession : activité professionnelle profession : employeur : employeur : lieu de travail : lieu de travail : téléphone : téléphone : □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ sans emploi en formation étudiant congé parental autre à préciser : sans emploi en formation étudiant congé parental autre à préciser : Régime allocataire Caisse d’Allocations Familiales (utilisation CAFPRO) Dans le cadre de l’amélioration du service rendu aux usagers, et afin d’éviter la production de certains justificatifs papier, l’allocataire peut autoriser les personnes habilitées de la Direction Petite Enfance de la commune à consulter leur revenu CAFPRO dans le respect des règles de confidentialité et d’utilisation exclusive des données nécessaires pour le calcul des participations familiales. L’allocataire autorise l’utilisation de CAFPRO □ n’autorise pas □ N° d’allocataire à la CAF : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT ACCUEILLI Nom et Prénom de l’enfant : Né le : ou Naissance prévue le : Mode de garde actuel : Composition de la famille (frères et sœurs) Nombre d’enfants à charge : (y compris l’enfant inscrit) Nom Prénom enfant 1 enfant 2 enfant 3 enfant 4 Enfant handicapé à charge : oui □ non □ date de naissance Amplitude d’ouverture des crèches collectives de Noisy-le-Roi · · · Crèche Petits Poucets (5 avenue Bernard de Jussieu) ouverte de 7h45 à 18h30 Crèche Petits Loups (3 avenue Charles de Gaulle) ouverte de 7h45 à 18h30 Crèche Beaussieux (3 avenue Charles de Gaulle) ouverte de 7h45 à 18h45 Informations relatives aux besoins d’accueil pour votre enfant Jours d’accueil souhaités lundi □ mardi □ mercredi □ jeudi □ vendredi □ Heures de présence journalière de l’enfant : Lundi de hà h Mardi de hà h Mercredi de hà h Jeudi de hà h Vendredi de hà h Date d’entrée souhaitée : Date : Rendez-vous le : Date d’enregistrement : Signature des deux Parents :