formulaire de changement d`adresse

FORMULAIRE DE CHANGEMENT D'ADRESSE
Ce formulaire est dynamique. Selon votre préférence, vous pouvez le renseigner à l’écran
puis l’imprimer ou le remplir à la main. Dans les deux cas, votre demande de changement
d'adresse doit être signée à la main et renvoyée à l'adresse suivante : Carac - Service
gestion et technique - 2 ter, rue du Château - 92577 Neuilly-sur-Seine Cedex.
Numéro d'adhérent
Entité
Nom et prénoms
Ancienne adresse
Nouvelle adresse (*)
(*) à compter du
Numéro de téléphone
Adresse e-mail
Je soussigné(e),
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements complétés ci-dessous* et remercie la Carac de
bien vouloir m'adresser toutes correspondances relatives à ma (mes) garantie(s), à cette
adresse, à compter de la date indiquée ci-dessus.
Signature (signature manuscrite obligatoire)
Fait à
Le
INFORMATIQUE ET LIBERTES
Conformément à la Loi "Informatique et Libertés" N° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée le 6 août 2004, vous bénéficiez d'un
droit individuel d'accès, de rectification et de suppression auprès du Correspondant Informatique et Libertés de la Carac. Sauf
opposition de votre part, ces informations peuvent être utilisées par la Carac et ses partenaires.
Mutuelle d'Épargne, de Retraite et de Prévoyance Carac
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité
Immatriculation au registre national des mutuelles : 775 691 165
SIRET : 775 691 165 00127 - NAF : 660G
Siège : 2 ter, rue du Château - 92577 NEUILLY-SUR-SEINE cedex
N° CRISTAL : 0 969 32 50 50
(Appel non surtaxé)
www.carac.fr
CA 044 (11/2009)
* Conformément à l’article 441-7 du Code pénal, le fait de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié
est puni d’un an d’emprisonnement et d’une amende de 15 000 euros.
CONSEILS D’UTILISATION
En raison du caractère personnel et confidentiel des éléments portés dans nos correspondances relatives à votre ou vos garanties, nous mettons à votre disposition un formulaire,
simple d'utilisation, afin de nous communiquer votre nouvelle adresse.
Ce formulaire nous permettra de nous assurer de l'origine de la demande du changement
d'adresse.
En conséquence, nous vous remercions de bien vouloir compléter et signer ce formulaire pour
nous faire part de votre changement d'adresse afin de pouvoir procéder à un enregistrement,
dans les meilleurs délais, par nos services de vos nouvelles coordonnées postales et ainsi,
éviter tout risque d'interruption dans notre correspondance.
Dans le cas où vous ne pourriez utiliser ce formulaire, il vous est possible de reporter
l'ensemble des mentions demandées, sur papier libre daté et signé pas vos soins.
Ce changement d'adresse devra être envoyé à l'adresse suivante :
Carac
Service gestion et technique
2 ter, rue du Château
92577 Neuilly-sur-Seine Cedex