la marche des héros de l`arthrite / the arthritis heroes walk

LA MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE
présentée par MÉDICUS
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THE ARTHRITIS HEROES WALK
presented by MÉDICUS
DIMANCHE / SUNDAY 14 SEPTEMBRE 14
TH
2008
Fiche du héros de l’arthrite / Arthritis Hero Card
PERSONNE ATTEINTE D’ARTHRITE / PERSON LIVING WITH ARTHRITIS
Je vais participer à LA MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE / I will take part in the ARTHRITIS HEROES WALK.
Je ne pourrai prendre part à la MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE, à laquelle participeront des gens de mon entourage qui marcheront en
mon honneur / I will not take part in the ARTHRITIS HEROES WALK in which family and friends will walk in my honor.
PROFIL DU HÉROS / HERO PROFILE
Prénom/ First name :
Nom/ Last name:
Parent (si moins de 18 ans) / Parent (if under 18):
Adresse / Address :
App. / Apt. :
Ville / City :
Code postal / Postal Code:
Tél. maison / Home phone:
(
)
Tél. travail / Work phone :
Courriel / Email :
Âge / Age :
(
)
@
0-17
18-30
31-45
46-60
61-75
75 +
Type d’arthrite / Type of arthritis :
Depuis combien de temps souffrez-vous d’arthrite? / How long have you had arthritis?
Avez-vous déjà participé aux activités de la Société de l’arthrite? Si oui, à quel titre? / Have you ever been involved with The Arthritis Society? If so,
how? ____________________________________________________________________________________________________________________
Quel impact l’arthrite a-t-elle sur votre vie? / How does arthritis affect your life?
Quelle est votre profession ou votre champ d’études? / What is your profession or your field of study?
Quels sont vos domaines d’intérêts et vos loisirs préférés? / Please list your hobbies and personal interests:
Quel est le nom de votre médecin ou rhumatologue et le centre hospitalier auquel il est rattaché? / What is the name of your doctor or rheumatologist
and the medical center to which he is attached?
Souhaitez-vous participer à la promotion de la MARCHE DES HÉROS DE L’ARTHRITE lors d’une campagne médiatique? / Would you like to take part
in a media campaign for the promotion of the ARTHRITIS HEROES WALK?
Oui / Yes
Non / No
Signature du héros de l’arthrite/ Signature of Arthritis Hero
Signature du parent si le héros est mineur / Parent signature if Hero is under 18
Société de l’arthrite, 380, rue St-Antoine Ouest, bureau 3280, Montréal (Québec) H2Y 3X7
Tél. : (514) 846-8840; sans frais : 1 800 321-1433; télécopieur : (514) 846-8999
Courriel : [email protected]; Site web: www.arthrite.ca/quebec
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Date