fiche d`inscription 2015-2016

CLUB NORD
GIRONDE MODELISME
Mairie de Saint-Savin-de-Blaye
33 920
FICHE D'INSCRIPTION 2015-2016
NOM : …………………………………………. PRENOM : …………………………………….
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : _ _ _ _ _
VILLE : ………………………………………..
NE(E) LE : _ _ / _ _ / _ _ _ _
TEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-MAIL : ……………………………….@……………………………………………...
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE :
NOM et PRENOM : ………………………………………………………………………………
TEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Choix de la licence :
Licence membre actif Club
40,00 €
Licence membre, déjà titulaire d'une licence FFAM
(n° de licence FFAM : ………………………………………..)
15,00 €
Licence pour saisonnier (3 mois)
20,00 €
Carte découverte (5 séance, aide au pilotage)
10,00 €
Je soussigné, avoir pris connaissance du règlement intérieur et m'engage à le
respecter en connaissance de cause, et à fournir un certificat médical m'autorisant à la
pratique de l'aéromodélisme.
À ………………………………………. Le ……………………………………...
Signature :