GROUPE VOYAGES QUÉBEC

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
SAGUENAY (CHICOUTIMI )
477, Rue Plamondon
Chicoutimi (Qc) G7H 2Y3
Courriel : [email protected] Fax : 418-543-9099
Agences
Organisateur X
Vendu par
Destination : Baie Georgienne
Dates du voyage : 20 au 26 août 2016
Prix : $ 1429 (10$ ARS)
Tel qu’indiqué sur votre passeport (ou sur la carte d’identité)
Nom : ______________________________________
Prénom : _________________________________________
Adresse : ________________________________________
Ville : _________________________
Tél. Résidence : (
E-Mail : ___________________________________________
Province : _________________
) _______________ Bureau / Chalet : (
Code Postal : ____________________
)_______________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Je refuse l’assurance voyage
Je désire prendre l'assurance voyage
_
Signature ( obligatoire )
Faire un chèque pour le dépôt, plus l’assurance voyage, si désirée
VEUILLEZ FAIRE VOTRE CHEQUE AU NOM DU GROUPE VOYAGES QUÉBEC INC.
OU carte de crédit
Numéro: _________________________________ Expiration : _ _ / _ _
Signature pour autorisation de prélèvement :________________________________________________________
Montant à prélever pour le dépôt : 300$
Montant à prélever pour le paiement final : 1119$
Montant à prélever des assurances si applicables : _________
-
Date du prélèvement du paiement final : 6 juillet 2016
Occupation : _________________________________
Point d’embarquement désiré ( à confirmer ) : Dolbeau
St Félicien
: Jonquière
Nom : ______________________________________ Prénom :
Roberval
Alma
Chicoutimi
_____________________________________________
Adresse (si différente) :_________________________________Ville :___________________Code Postal :______________
Tél. Résidence (
) ________________ Bureau / Chalet : (
) ____________________
E-Mail : ___________________________________________
Je désire prendre l'assurance voyage
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
l’assurance voyage
____________________________________
Signature ( obligatoire)
Faire un chèque pour le dépôt, plus l’assurance voyage, si désirée
VEUILLEZ FAIRE VOTRE CHEQUE AU NOM DU GROUPE VOYAGES QUÉBEC INC.
OU carte de crédit
: _________________________________ Expiration : _ _ / _ _
Signature pour autorisation de prélèvement :________________________________________________________
Montant à prélever pour le dépôt :____________
Montant à prélever des assurances si applicables : ________
Montant à prélever pour le paiement final :___________
Date du prélèvement du paiement final :_____________
Point d’embarquement désiré ( à confirmer ) : Dolbeau
: Jonquière
St Félicien
Chicoutimi
Roberval
Alma