L`hyperactivité chez l`adulte.

Transcription

L’hyperactivité chez l’adulte.
Dr François BANGE
Service du Pr Mouren - Hôpital Robert Debré
Service du Pr Guelfi - Hôpital Sainte-Anne
Paris
l’hyperactivité chez l’adulte n’est pas …
•
un phénomène d’apparition récente :
–
–
–
personnages évocateurs dans la littérature classique française (XVIIème,
XVIIIème siècles) :
Molière, La Bruyère, Regnard, Ligne
et italienne ?
Nicolo Barbieri dit Beltrame
syndromes apparentés décrits depuis plus d’un siècle chez les aliénistes et
psychiatres (en Europe) :
Kraepelin, Abramson, …
•
une mode « américaine » :
travaux scientifiques :
Royaume-Uni, Allemagne, Pays-Bas, , Italie, Suède, Canada, Nouvelle-Zélande, Australie,
Espagne, Turquie, etc…
François Bange/l’hyperactivité chez l’adulte.
Un « étourdi » dans la littérature classique :
Molière L’Étourdi ou les contretemps (1655)
Molière
L’Étourdi ou les contretemps (1655) :
Lélie (l’étourdi) se fait aider par son valet Masacarille (« empereur des fourbes ») pour conquérir
Célie;
étourderies de Lélie qui font échouer toutes les fourberies de son valet.
au XVIIème siècle (Dictionnaire universel de Furetière, 1690):
un « estourdi » est un homme « imprudent, inconsidéré qui fait les choses avec précipitation, et sans en
considerer les suites »
Lélie est « un homme en délicatesse avec le temps, un inconsidéré au sens où, vivant dans l’instant et
agissant dans l’urgence, il ne considère pas les suites de ses actes. La racine de son mal parfaitement
isolée par Furetière, c’est le défaut d’anticipation. (Dandrey)
Pièce inspirée de celle de Nicolo Barbieri dit Beltrame :
L’inavertito ovvero Scappino disturbato e Mezzetino travagliato (1629)
aliénistes et psychiatres avant 1940 : Kraepelin
Kraepelin :
parmi les « personnalités psychopathiques »
pathologies mentales bien définies) :
(entre variantes psychiques normales et
die haltlose Psychopathen :
« eine weitere grosse Gruppe psychopathischer Persönlichkeiten bilden die Haltlosen
oder, wie die Franzosen sie nennen, die Instablen. »
Psychiatrie, 8ème ed., 1915
en commun, avec ceux « irritables » et ceux « instinctifs » :
activité désordonnée, absence de fil directeur perceptible , incapacité
d'inhibition.
des raisons actuelles
de s’intéresser à l’hyperactivité chez l’adulte
•
prévalence élevée de l’hyperactivité chez l’enfant
•
fin d’un mythe : disparition de l’hyperactivité à l’adolescence
•
des réalités mieux reconnues chez l’adulte :
– persistance fréquente d’un syndrome partiel ou modifié chez l’adulte
– avec de nombreuses conséquences :
– devenir altéré
– association fréquente à d’autres troubles psychopathologiques
– précurseur d’autres troubles ?
des raisons actuelles
de s’intéresser à l’hyperactivité chez l’adulte
•
augmentation de la demande de soins
– adultes déjà traités dans l’enfance
– diagnostic de novo
– parents d’enfants hyperactifs (très forte agrégation familiale)
– médias et internet
•
croissance accélérée des publications scientifiques des études
– 1994
– 1999
– 2005
54
102
211
références « adhd x adult » dans PubMed
plan
•
la persistance fréquente d’un syndrome partiel
•
un tableau clinique complexe
•
des critères diagnostiques en discussion
•
une prévalence importante
•
un devenir altéré
•
une association fréquente à d’autres troubles psychopathologiques
•
mécanismes étio-pathogéniques
•
traitement
évolution différentielle du trépied diagnostique de l’enfant
études de rétention de symptômes, entre 6 ans et 20 ans
• agitation
– baisse
•
impulsivité
– baisse
•
50 %
40 %
inattention
– baisse
20 %
baisse du nombre moyen de symptômes
Mick (2004)
rémission syndromique / rémission fonctionnelle
•
rémission syndromique
- moins que le nombre minimum requis de symptômes (DSM)
•
rémission fonctionnelle (voisine de la guérison)
- nombre mineur de symptômes
- aucun retentissement notable
•
vers 20 ans :
-
60% des enfants hyperactifs
- 10%
mais
rémission syndromique
(avec retentissement notable dans le fonctionnement)
rémission fonctionnelle
Biederman
(2000)
plan
•
la persistance fréquente d’un syndrome partiel ou complet
•
•
•
•
un devenir altéré
•
•
•
traitement
un tableau clinique modifié (comparé à l’enfant)
Triade cardinale de l’enfant
Agitation
Impulsivité
Inattention
Signes remarquables chez l’adulte
Difficultés d’organisation et de planification
Troubles de l’humeur et des émotions
Attrait pour l’excitation et la nouveauté
Troubles de la régulation de l’alimentation
et du sommeil
Difficultés relationnelles
Stratégies d’adaptation
compensation
et
moyens
de
évolution qualitative chez l’adulte,
des signes du trépied diagnostique de l’enfant
•
agitation
– pas toujours extériorisée en consultation (contrôle) (« sauter », « courir » : non !)
– sentiment subjectif : impatience motrice, nervosité, tension; ne tient pas assis
– multiplication des activités, des déplacements; rejet des loisirs tranquilles
•
impulsivité
– verbale > motrice
élocution précipitée, réponses prématurées, discours intarissable, urgence à dire
– colères,
– prise de décision trop rapide, enthousiasme
– symptôme le plus dangereux ? (conduite automobile, vie familiale, professionnelle)
•
inattention
– rêveurs, « l’esprit embrouillé »
– difficultés de concentration et distractibilité
– irrégularité des performances à caractère contextuel :
aggravation (routine) / « hyperfocalisation » (situation exceptionnelle)
d’autres symptômes (plus ?) pertinents chez l’adulte
•
difficultés d’organisation
–
–
•
(1)
planifier les tâches, les hiérarchiser, les initier (procrastination), les mener à terme (une par
une)
difficulté d’estimation du temps et des durées
ne jamais atteindre ses objectifs
(symptôme le plus fréquent selon Hallowell & Ratey)
nombreux projets entamés et inachevés
•
intolérance au stress (émotivité, anxiété, réactions catastrophiques)
•
intolérance à la frustration
•
labilité de l’humeur (succession rapide de « hauts et de bas », dysphorie réactive aux
circonstances, sans anhédonie, ni signes neurovégétatif, Wender)
•
inquiétude générale / négligence des dangers immédiats
•
mauvaise estime de soi (ancienne)
Wender (1985), Weiss (1993), Hallowell & Ratey (1994), Brown (1996), Barkley (1997), Conners (1999), Adler (2004)
•
(2)
intolérance à l’ennui
recherche d’occupations, de sensations (pas nécessairement le danger), activité
excitantes
•
difficulté à suivre les routines, attirance pour les procédures originales,
inventivité
– propension à faire les choses à sa façon, dès l’enfance
– attrait pour la nouveauté
•
difficultés de régulation de l’alimentation (boulimie, obésité) et du
sommeil
•
difficultés relationnelles
•
(3)
stratégies d’adaptation
–
évitement
–
frénésie de contacts sociaux (et sexuels)
–
–
pratique des arts martiaux,
usage de psychotropes (tabac, cannabis, alcool)
–
–
choix professionnels, limitation choisie de la carrière, temps démesuré passé au travail
conjoint / assistant très organisé
–
comportement pseudo-obsessionnel (listes, vérifications), rigidité (procédures,
plannings)
des situations sociales, isolement (anxiété sociale ?)
cognitif +++ (procrastination)
stratégies délibérées / phénomènes subis ? (efficaces / délétères ?)
influence du tempérament et des traits de personnalité ?
plan
•
•
•
•
•
un devenir altéré
•
•
•
traitement
critères diagnostiques
rareté des études objectives sur les signes cliniques chez l’adulte
pas de consensus sur les critères
•
une exigence commune
•
des approches différentes
évolution continue depuis l’enfance
– DSM * et ICD ** :
 absence de signes propres à l’adulte (critères très voisins chez l’adulte
et l’enfant)
 DSM
 ICD
prise en compte de l'évolution selon l'âge
10 critères identiques quel que soit l’âge
ignore le déficit attentionnel sans hyperkinésieimpulsivité
– Critères de Wender
– la 1ère formulation de critères spécifiques à l’adulte
– absence de validation formelle
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4è éd., 1994
** Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement, OMS, 1993
place des investigations paracliniques dans le diagnostic
tests neuropsychologiques (WAIS-III, Wisconsin Card Sorting Test, Continuous Performance Test, Stroop
Color-Word interference Test, Trail Making Test, CANTAB, …)
électro-encéphalographie
imagerie cérébrale
génétique
–
en recherche : oui !
– études sur l’étio-pathogénie du trouble
– altérations chez les adultes dans la continuité de celles observées chez les enfants
–
dans le diagnostic : non !
– sensibilité et spécificité encore insuffisamment prouvées
le diagnostic est uniquement clinique
plan
•
•
•
•
•
un devenir altéré
•
•
•
traitement
rétention du diagnostic selon les études prospectives
disparité des résultats, selon les cohortes
– Montréal
(âge moyen de 25 ans)
36 % des enfants
– New York
au moins un symptôme, intensité modérée à sévère
(âge moyen 26 ans)
8 % des enfants
11 %
Weiss (1985)
Manuzza (1993)
critères DSM-III-R
syndromes incomplets, mais invalidants
-
Suède
-
Milwaukee (âge moyen 21 ans)
(âge moyen 22 ans)
49 % des enfants
critères DSM-III-R
Rasmusssen & Gillberg (2000)
5 - 66 % des enfants critères DSM-III-R / critères adaptés pour l’âge
(Barkley, 2002)
prévalence selon la première enquête transversale
enquête National Comorbidity Survey Replication (USA)
n : 9282
âge : 18 - 44 ans
sex ratio : 49,8 % / 50,2 %
K-SADS
Adult ADHD Self Report Scale (ASRS) (18 items du DSM-IV)
prévalence : 4,4 %
sex ratio : f = 35,9 % / m = 64,1 %
Kessler, 157ème Congrès de l’APA, New York 2004
plan
•
•
•
•
•
un devenir altéré (bien qu’il existe nombre d’hyperactifs épanouis)
•
•
•
traitement
un devenir altéré (1)
difficultés scolaires
•
•
•
diplôme universitaire
2%
(contrôles 30 %)
Rasmussen & Gillberg (2000)
études supérieures en cours
23 %
(contrôles 73 %)
Barkley (2002)
études < 12 ans
risque x 1,7 enquête NCS-R
Kessler (2004)
difficultés professionnelles
•
•
nombre d’emplois exercés
ni travail ni études
4,4
22 %
(contrôles 3,1)
(contrôles 7 %)
Barkley (2002)
conduite automobile
•
étudiants en psychologie hyperactifs (vs contrôles) : plus de colères au volant, plus d’hostilité
et d’agressivité, plus de prises de risque, plus d’accidents
Richards (2002)
•
nombre moyen d’accidents avec responsabilité (105 patients 17-28 ans; p<0,01)
1,3
(contrôles 0,9)
conduite avant le permis
64 %
(contrôles 41 %)
Barkley (2002)
arrestations et incarcération
•
•
hyperactifs arrêtés
hyperactifs en prison
21 %
25 %
(contrôles 1 %)
45 % (étude allemande, dans la Sarre)
Satterfield (1997)
Eyestone (1994)
Rosler (2004)
vie conjugale et familiale
•
MST à 20 ans
X4
mères < 20 ans X 4, (dont moins de 50 % ont la garde de leur enfant)
Barkley (2002)
•
difficulté pour une mère hyperactive à donner des soins à un bébé
•
un tiers vit en couple à la trentaine (75 % en population générale, Canada)
mésentente conjugale 58 % (25 % contrôles)
Daly (1995)
Minde (2003)
•
séparation ou divorce : risque x 1,7 enquête NCS-R
Kessler (2004)
familles d’hyperactifs
•
15 - 20 % des mères d’enfants hyperactifs sont hyperactives
20 - 30 % des pères d’enfants hyperactifs sont hyperactifs
•
64 % des parents hyperactifs : au moins un enfant hyperactif
15 % des parents hyperactifs : deux enfants hyperactifs ou plus
•
succès d’un programme d’aide à la prise en charge d’enfants hyperactifs préscolaires,
lié au degré d’hyperactivité de …
…la mère (bénéfice = 0 si hyperactivité maternelle sévère)
Biederman (1992)
Minde (2003)
Sonuga-Barke (2002)
souffrance psychologique chez les adultes hyperactifs
hyperactifs
contrôles
somatisation
59
45
symptômes obsessionnels
72
49
sensitivité interpersonnelle
70
51
dépression
67
48
hostilité
70
48
anxiété
62
48
traits paranoïaques
66
49
traits psychotiques
66
48
scores aux différentes sous-échelles de laSCL-90-R (p=0,001) Murphy (2002)
hyperactifs
au moins une tentative de suicide depuis 3 ans
au moins une tentative de suicide
contrôles
Weiss (1985)
10 %
0%
Murphy (2002)
15 %
0%
tentatives de suicide
mais il y a aussi des hyperactifs talentueux ….
– Kraepelin (1915) :
“vivacité de l’imagination et talent artistique”
– Abramson (1940) :
“possibilité de grandes vocations créatrices”
carrières atypiques dans le monde politique, syndical, milieux
associatifs, chercheurs, artistes, …
… comme cet aristocrate atypique :
Ligne (1735-1814) …
Courtisan, militaire, graphomane …
Mélanges militaires, littéraires et sentimentaires (34 volumes) : « ensemble sans ordre ni
structure de poésies, d’histoire, d’autobiographie, de contes et de pièces. » (un biographe)
… distrait …
« Il est étourdi comme un hanneton au milieu des canonnades les plus vives » (Roger de Damas)
« J’aime les gens distraits ; c’est une marque qu’ils ont des idées et qu’ils sont bons ; car les
méchants et les sots ont toujours de la présence d’esprit. » Ligne
… impulsif, mondain, bavard …
« Il ne craignait pas de dire tout ce qui lui passait par la tête .» (un biographe)
Si L. était à un souper (Vienne), « il fallait mettre une épingle à sa langue » pour avoir une chance
de parler. (comte von Zinzendorf).
« … le vieux prince de L. qui était précieux, savait tout, bavardait » (Napoléon)
… et agité …
Voyages incessants avec sa « maison ambulante »; estime à la fin de sa vie avoir passé 3 ans en
carrosse.
« S’il s’était fixé dans un seul endroit, il aurait péri d’ennui et épuisé ses amis. » (un biographe)
« J’aime mon état d’étranger partout.» Ligne
…
… un aristocrate atypique : Ligne (1735-1814)
… hyperactif jusqu’au dernier souffle : décès à 79 ans (en 1814, au beau
milieu du Congrès de Vienne) :
« Il s’est beaucoup fatigué dans les derniers temps : les visites, les escaliers,
les rois, les corridors de la Cour, les fêtes où il restait des quatre à cinq
heures sur ses jambes, et surtout l’envie d’être de tout et de ne pas convenir
qu’il fût fatigué ont pu contribuer à sa maladie. »
Dernier souper mondain, décès quelques jours jours plus tard.
Il existe aussi un (grand ?) nombre d’adultes hyperactifs
simplement épanouis
– professions indépendantes,
entrepreneurs, commerçants, médecins, voire psychiatres, …
Hallowell et Ratey (Driven to distraction, 1994)
– professions à (+/-) forte hiérarchie
armée, police, enseignement …(stratégie adaptative ?)
– et toutes les autres
Arnaud : compagnon maçon du Tour de France Le Heuzey (2003)
Dorie : poisson altruiste et risque-tout (Le monde de Nemo, 2004)
…
Combien d’enfants hyperactifs s’en sortent bien ?
La plupart ? (cf ascendants des enfants hyperactifs)
Lesquels consultent, une fois adulte ? (rôle de la comorbididité?)
plan
•
•
•
•
•
un devenir altéré
•
•
•
traitement
troubles psychiatriques comorbides
très fréquents
12 mois
lifetime
OR
humeur
anxiété
substance
impulsions
tout trouble
psychiatrique
OR
29,9 %
3,5*
45,4 %
3,0*
47,0 %
3,4*
59,0 %
3,2*
14,7 %
2,8*
35,8 %
2,8*
35,0 %
5,6*
69,8 %
5,9*
66,9 %
4,2*
88,6 %
6,3*
enquête NCS-R (*p=0,05) Kessler (2004)
souvent responsables d’une méconnaissance du diagnostic d’hyperactivité
ils alourdissent l’inadaptation du sujet
et compliquent la prise en charge
hyperactivité et troubles de l’humeur
études chez des patients avec troubles thymiques
– adultes avec épisode dépressif
antécédents d’hyperactivité chez 16%, et signes persistants à l’âge adulte chez 12%
– adultes avec trouble bipolaire
antécédents d’hyperactivité : premier épisode thymique plus précoce
que chez ceux sans antécédents hyperactifs
Alpert (1996)
(âge moyen 12 ans)
(âge moyen 20 ans)
Sachs (2000)
François Bange/l’hyperactivité chez l’adulte/Robert Debré,2005.
hyperactivité et troubles de la personnalité
hyperactifs
contrôles
passive agressive
18 %
7%
histrionique
12 %
0%
borderline
14 %
3%
antisociale
21 %
4%
un quelconque des troubles
de la personnalité
42 %
18 %
cohorte de Milwaukee (âge moyen 21 ans; p<0,05) Fischer (2002)
hyperactivité et trouble des conduites/personnalité antisociale
•
études prospectives
personnalité anti-sociale à l’âge adulte :
12 à 23 % des enfants hyperactifs
•
(2 et 3 % chez les contrôles)
Weiss (1985), Manuzza (1993)
études transversales
–
–
trouble des conduites :
personnalité anti-sociale :
24% des hyperactifs
17%
(5 et 6 % chez les contrôles)
Biederman (1998)
enquête NCS-R :
personnalité anti-sociale
François Bange/l’hyperactivité chez l’adulte/Robert Debré,2005.
risque x 5,9
(Kessler, 2004)
substances favorites chez les hyperactifs adultes
•
tabac
•
patients alcooliques
consommation : hyperactifs / population générale
33%
•
•
Wood (1983)
cannabis
Biederman (1998)
loin devant les opiacés et la cocaïne
•
Pomerleau (&995)
antécédents d’hyperactivité fréquents
adultes hyperactifs dans un groupe d’alcoolique
•
40 % / 25 %
toxicomanes aux opiacés : proportion notable d’hyperactifs
antécédents d’hyperactivité dans l’enfance 19%
symptômes d’hyperactivité à l’âge adulte
cocaïnomanes
88%
antécédents d’hyperactivité dans l’enfance 33 %
polytoxicomanes
hyperactifs : pas de consommation préférentielle de cocaïne
King (1999)
Caroll (1993)
Levin (1998)
aucune démonstration d’usage privilégié de cocaïne chez les hyperactifs
plan
•
•
•
•
•
un devenir altéré
•
•
•
traitement
les bases neuro-biologiques de l’hyperactivité
•
•
•
•
tests neurocognitifs
électro-encéphalographie
imagerie cérébrale
génétique
mais ne pas négliger :
substrat neuro-biologique
héritabilité voisine de 80 %
les facteurs environnementaux :
– étiologie
– retentissement de l’hyperactivité chez l’adulte
Abramson (1940) : “les complications de la vie sociale demandent une souplesse d’adaptation
de plus en plus grande”
favorisant
non pas le nombre d’adultes instables
mais le nombre de ceux mis en difficultés.
neurobiologie et théories cognitives
déficits primaires
(neurobiologiques)
attention
inhibition
histoire personnelle
échecs
autorégulation
(impulsivité)
organisation
résultats décevants
problèmes relationnels
échec dans l’utilisation de
stratégies compensatoires
par exemple :
troubles de l’humeur
dépression
cognitions
et
croyances
culpabilité
dysfonctionnelles
colère
planification
gestion de la procrastination,
de l’évitement,
de la distractibilité
anxiété
gêne
fonctionnelle
modèle de Safren (2004)
plan
•
•
•
•
•
un devenir altéré
•
•
•
traitement
une prise en charge déroutante
•
agitation, impulsivité, difficultés attentionnelles, difficultés organisationnelles,
attrait pour la nouveauté
consultations difficiles à mener
changements fréquents d’objectifs thérapeutiques
engouements brusques pour les méthodes alternatives
•
troubles émotionnels
démoralisation
passivité / thérapeute (« ce n’est pas de ma faute, ce sont mes
neurotransmetteurs »)
•
forte agrégation familiale
quelle séquence thérapeutique pour les différents membres de la famille ? (cf SonugaBarke (2004))
•
quelle priorité de prise en charge : hyperactivité ou troubles comorbides ???
principes généraux du traitement
Traitement psychosocial
Nécessaire dans tous les cas.
Traitement des troubles
psychiatriques comorbides
Selon nécessité.
Prioritaire dans certains cas (par exemple,
bipolaire).
Thérapie cognitive et
comportementale
Efficacité prouvée à court et moyen terme, chez des petits groupes d’adultes ayant
également un traitement médicamenteux.
Autre psychothérapie, y compris
thérapie analytique
Absence d’efficacité démontrée sur les symptômes clés de l’hyperactivité.
Libre choix du patient.
Traitement médicamenteux
spécifique
Efficacité prouvée à court et moyen terme, pour certains médicaments, chez
certains patients, sur certains symptômes.
Innocuité à long terme non démontrée.
Information du patient : essentielle.
Traitements alternatifs
Efficacité mal ou non démontrée.
Seulement ceux ayant une innocuité démontrée.
Libre choix du patient.
Autres mesures thérapeutiques
Intérêt possible, mais mal connu chez l’adulte, sur certains troubles comorbides (par
exemple, orthophonie si dyslexie).
François Bange/l’hyperactivité chez l’adulte/Robert Debré.
alcoolisme,
toxicomanie,
trouble
conclusion
un syndrome
•
•
fréquent chez l’adulte
avec un diagnostic mal codifié
•
aux conséquences nombreuses et parfois sévères
•
•
souvent associé à d’autres pathologies psychiatriques
peut-être facteur de risque ou d’aggravation pour nombre de ces pathologies
•
•
qui pose un problème social et de santé publique (offre de soin, protection de l’enfance,
prévention accidents et délinquance, adaptation du système universitaire)
dont la prise en charge est presque inexistante dans la plupart des pays européens.
interrogations
•
comment faire un diagnostic avec de bonnes preuves de la continuité
développementale ? (quelle place pour l’anamnèse des tiers ?)
•
quelle articulation hyperactivité - troubles comorbides ?
rôle de vulnérabilisation / nombreux autres troubles psychiatriques ?
(que l’hyperactivité persiste ou disparaisse)
•
qui sont les hyperactifs épanouis ?
quels
– facteurs positifs d’adaptation, protecteurs contre un retentissement négatif ?
– facteurs d’aggravation ?
•
existe-t-il des particularités cliniques selon le sexe ?
•
comment vieillissent-ils ?
•
quelles sont les meilleures stratégies thérapeutiques ?

L`hyperactivité chez l`adulte.

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