Fiche d`inscription Voyage organisé Village Vacances Valcartier

DATE LIMITE D’INSCRIPTION: 24 FÉVRIER 2015
Fiche d’inscription
Voyage organisé Village Vacances Valcartier
28 février 2015
Nom des participants
Âge
Téléphone
1._______________________________
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2. _______________________________
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3. _______________________________
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4. _______________________________
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5. _______________________________
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Je joins à la fiche d’inscription le montant total de l’inscription soit par chèque au nom des
MUNICIPALITÉ DE SAINT-DENIS-SUR-RICHELIEU ou argent comptant. (Reçu remis la journée même).
Résidents
Non-résidents
0-2 ans
3-4 ans
5 ans et plus
X 10,00$
X 20,00$
X 27,00$
_X 37,00$
X 40,00$
_X 50,00$
TOTAL
=
=
SECTION PARENTALE POUR LES JEUNES DE 12 À 18 ANS
NON-ACCOMPAGNÉS
1. Nom complet du participant : ____________________________________Âge : ___________
Date de naissance : _________/____/____
Sexe : M______ F______
Adresse : ___________________________________________________________________
Tel : ________________
Numéro d’assurance maladie : _______________________________Exp : ______________
2. Nom complet du participant : ___________________________________ Âge : ___________
Date de naissance : _________/____/____
Sexe : M______ F______
Adresse : __________________________________________________________________
Tel : ________________
Numéro d’assurance maladie : _______________________________ Exp : ______________
En cas d’urgence :
Personne à contacter en cas d’urgence :_________________________________Tel :____________
Autres personnes à contacter :______________________________________Tel :_______________
Votre enfant souffre-t-il (elle) d’une maladie/allergie quelconque?
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DATE LIMITE D’INSCRIPTION: 24 FÉVRIER 2015
Consentement et autorisation
S’il y a nécessité suite à un accident ou un malaise subit, j’autorise l’organisatrice des loisirs à
faire transporter, à mes frais, notre enfant au centre de santé le plus près.
Je déclare dégager de toutes responsabilités, la Municipalité de Saint-Denis-sur-Richelieu,
l’organisatrice ainsi que toutes les personnes bénévoles contribuant à ce voyage organisé
concernant les blessures, dommages corporels occasionnés ou subis, lors de cette activité.
Je suis conscient des risques inhérent à la pratique de cette activité et j’en assume
personnellement les éventuelles conséquences (chutes, blessures, fatigue).
Signature du parent: ________________________________________
POUR LES PARENTS QUI LAISSE LEUR ENFANT SOUS LA
REPONSABILITÉ D’UN AUTRE ADULTE.
Si l’enfant participe à l’activité avec une autre personne que son parent. Je consens à ce que
mon enfant participe à l’activité avec _________________________________________________.
(nom de la personne responsable)
Signature du parent : ______________________________
Si vous amenez avec vous des enfants dont vous n’êtes pas le tuteur légal ou le parent, les parents
de l’enfant devront signer la décharge ci-haut OBLIGATOIREMENT à l’inscription. Nous devons
avoir la signature du parent sinon l’enfant se verra refuser à l’embarquement et à l’activité.
Merci de bien lire toutes les informations nécessaires au bon déroulement de la journée !
Au plaisir de vous amuser avec nous !
Marylène Huard
Coordonnatrice du service des loisirs et de la vie communautaire
Municipalité de Saint-Denis-sur-Richelieu