formulaire de demande de financement

FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT
Réservé à l’usage interne
N° du projet : ________________
INFORMATION SUR L’ORGANISME
Nom :
Adresse :
Téléphone : (
)
Courriel :
-
, poste
Télécopieur : (
)
-
@
Adresse Internet (le cas échéant) :
Brève description de l’organisme (domaine d’activité, expérience passée, équipe de projet) :
RÉPONDANTS
Nom :
Titre :
Téléphone (travail) : (
)
Téléphone (domicile) : (
Courriel :
@
)
, poste
-
RÉSUMÉ DU PROJET
Titre :
Lieu :
(région administrative, ville, secteur ou arrondissement)
Date de début :
Date de fin :
Durée* :
mois
Brève description de votre projet :
En quelques phrases, expliquez :
 Le problème que vous cherchez à résoudre ;
 Pourquoi il est important de le faire, ce projet ;
 La solution précise que vous voulez apporter à ce problème ;
 Le nombre de gens qui sont concernés par votre projet (directement et indirectement).
INDICATEURS SUR LES BÉNÉFICES POUR LA
COMMUNAUTÉ DE MALARTIC
INDICATEURS SUR LA DURABILITÉ DU PROJET
RÉSUMÉ DU FINANCEMENT
Contribution demandée au Fonds Essor Malartic
Osisko
$
en nature
[1]
$
en espèces [2]
$
en nature
$
[1+2+3]
Contribution – Autres sources
Valeur totale du projet
[3]
ATTESTATION
ATTESTATION
renseignements fournis dans
Nous certifions par la présente que les
cette demande et dans les documents
annexés sont exacts au meilleur de notre connaissance et que nous sommes autorisés à signer cette demande
au nom de l’organisme. L’organisme reconnaît que la présente demande de financement ne crée aucune
obligation à la Fondation de lui consentir quelque subvention que ce soit.
Nom :
Nom :
Titre :
Titre :
Signature :__________________________________
Signature :______________________________
Date :
Date :
N’oubliez pas. Si vous n’avez pas reçu d’accusé de réception après une période de temps raisonnable,
communiquez avec nous pour vous assurer que votre demande nous est bien parvenue.
POUR NOUS JOINDRE
ATTESTATION
N’hésitez pas à communiquer avec le Fonds Essor Canadian Malartic pour discuter de votre projet et pour
obtenir de l’aide dans la préparation de votre demande.
Fonds Essor Canadian Malartic
100, chemin du Lac Mourier
Malartic, Québec
J0Y 1Z0
Téléphone : (819) 757-2225
Télécopieur : (819) 757-2351
Courriel : [email protected]