Questionnaire pour votre praticien en médecine naturelle

Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA,
Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Accidents SA
et Progrès Assurances SA.
Questionnaire pour votre médecin, thérapeute
en médecine naturelle ou thérapeute en médecine complémentaire
Le présent questionnaire sert de base à la clarification des prestations des traitements en médecine complémentaire.
Lien vers les brochures d’information pour les praticiens en médecine naturelle / thérapeutes en médecine complémentaire et
questionnaire électronique: helsana.ch/fr/pour-les-fournisseurs-de-prestations/apercu-des-documents-et-formulaires
Renseignements personnels de l’assuré
Numéro d’assuré
Nom, prénom
Rue, N°
NPA, localité
Date de naissance
Médecin/praticien en médecine
naturelle/thérapeute en médecine
complémentaire
Nom, prénom
N° RME/RCC
Méthode(s)
Nous ne pourrons examiner notre garantie de prise en charge
des coûts que si le présent formulaire est entièrement complété.
Si l’information est connue, prière
de compléter
1 Quel est le tableau clinique?
Veuillez décrire les douleurs actuellement ressenties, votre appréciation
médicale et le diagnostic spécifique à
votre méthode et à la branche.
Si possible: quel est le diagnostic de
la médecine conventionnelle? (en cas
d’accident, veuillez indiquer la date).
2 Quelle(s) méthode(s) thérapeutique(s)
utilisez-vous?
HEL-00999-fr-0916-0004-36659
3 À quelles améliorations votre traitement
a-t-il permis d’aboutir depuis son
introduction ou depuis le dernier rapport
en date?
Activité professionnelle actuelle:
Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA,
Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Accidents SA
et Progrès Assurances SA.
Renseignements personnels du client
N° d’assuréDate de naissance
Nom, prénom
4 Que prévoyez-vous pour les douleurs
décrites/les maladies?
(1 seule réponse)
 Le traitement prend fin ou prendra fin le (date prévue
 Il existe des douleurs résiduelles ou une affection latente; un nombre
limité de traitements est requis.
 Les douleurs/affections sont encore présentes; la fin du traitement n’est
pas envisageable.
 une thérapie de longue durée est requise.
 Un traitement est requis pour éviter une rechute; mesure de prévention/
promotion de la santé.
5 Votre évaluation: indiquez le nombre de
traitements futurs et la fréquence de ces
traitements (p. ex. une fois par mois).
6 Une réduction de la fréquence du traitement est-elle envisageable à l’avenir? Si
non, pour quelles raisons?
7 Quelles mesures préventives/en rapport
avec la promotion de la santé (ex. école
du dos) l’assuré effectue-t-il?
8 En règle générale, êtes-vous le premier
interlocuteur de cet assuré en matière de
santé?
 Oui
 Non
Possédez-vous d’autres documents émis par du personnel médical?
Si tel est le cas, nous vous prions de bien vouloir nous fournir ces documents.
Par votre signature, vous confirmez l’exactitude des informations fournies ci-dessus.
Lieu et date
Signature/visa du médecin, naturopathe, thérapeute en médecine complémentaire
Demande d’envoi de dossiers médicaux aux fins d’examen de notre obligation de verser des prestations dans le
domaine de la loi sur le contrat d’assurance (LCA)
Nos collaborateurs traitent les dossiers médicaux avec soin et protègent les données sensibles. Il en va de même pour
la personnalité des assurés. Selon la loi sur la protection des données, tous les collaborateurs sont soumis à un devoir
de confidentialité, tant en matière d’assurance sociale que d’assurance privée. Ceci est également valable après la
résiliation des rapports de travail. Une fois traités, les dossiers médicaux sont archivés dans un système sécurisé
spécifique.
HEL-00999-fr-0916-0004-36659
Dans le domaine des assurances-maladie complémentaires selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA), il arrive que
des dossiers médicaux soient adressés au «Service du médecin-conseil». Or, seul le domaine des assurances obligatoires des soins selon la loi sur l’assurance maladie (LAMal) dispose d’un médecin-conseil. Pour cette raison, les
dossiers (médicaux) concernant le domaine LCA qui sont adressés par erreur au «Service du médecin-conseil» ou au
«Médecin-conseil» sont transmis aux services spécialisés compétents d’Helsana Assurances SA.
Nous vous prions de bien vouloir retourner le questionnaire dûment complété et rempli à l’adresse suivante:
Helsana SA
Spécialiste en médecine complémentaire
Case Postale
1001 Lausanne
)