ATTESTATION MEDA AIR CORSICA

ATTESTATION MEDA AIR CORSICA
Attestation à compléter et à renvoyer par fax au médecin Air Corsica ci-dessous
Tous départs AJA-FSC-CLY-LYS-FCO-NTE-ORY :
Tous départs BIA-NCE-TLS :
Tous départs MRS :
Je soussigné
Dr APPIETTO ou Dr HOULLIER - fax 04.95.10.07.32 et 04.95.23.22.72
Dr ALESSANDRI - fax 04.93.81.44.49
Dr LEANDRI - fax 04.95.29.94.57
, Docteur en médecine, certifie que l'état de santé de M., Mme, Mlle
age :
poids :
taille :
lui permet d'effectuer le vol :
date :
dans un délai de
jours. En cas de modification avant le départ, j'avertirais le médecin destinataire de cette
attestation afin de confirmer l'aptitude au transfert. Je certifie qu'il ne s'agit pas d'un patient au stade terminal, qu'il ne présente
ni état infectieux sévère, ni contagieux et ne présente aucune gêne pour les autres passagers.
◘ Son état nécessite :
* assistance pour installation à bord
* présence d'un accompagnateur (parent)
* présence d'un infirmier
* présence d'un médecin à bord
* présence d'un anesthésiste réanimateur
* de matériel d'intubation ou d'aspiration
Diagnostic motivant la demande :
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
◘ Le patient a dû subir une intervention chirurgicale récente (moins de 10 jours) :
* date intervention :
* type d'intervention :
* risque hémorragique :
OUI
* état de conscience : Normal Coma1 stade II
* trouble du comportement :
agitation
OUI
agressivité OUI
* troubles neurologiques :
NON
NON
NON
NON
NON
NON
ces médicaux dans le but de déterminer
NON
stade III
NON
NON
mon aptitude au voyage aérien ; en conséquence, j'autorise la transmission des
pièces médicales objectives de mon
dossier. Si je suis reconnu e apte à voyager, mon voyage sera soumis aux
NON
NON
NON
NON
◘ Le patient souffre de troubles cardio-vasculaires :
* infarctus de moins de 15 jours
* stimulateur cardiaque
* troubles du rythme - O.A.P.
* risque tromboembolique
* embolie récente
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
◘ Le patient sera porteur d'une perfusion souple pendant le vol
◘ Le patient peut se tenir assis, siège relevé à 90°
◘ Le patient doit maintenir une jambre en extension complète
(flexion genou impossible)
J'autorise par la présente (nom médecin)
informations demandées par leurs servi-
OUI
OUI
OUI
OUI
4l./mn
◘ Présence d'une lésion primitive ou de lésions secondaires :
* cérébrales
* osseuse
* fracture du rachis
* pouvant entrainer des douleurs importantes
(décollage, turbulences, atterrissage)
par le malade ou pour son compte.
à fournir aux compagnies aériennes les
◘ Le patient souffre de troubles ventilatoires :
* insuffisance respiratoire
* trachéotomie
* intubation/ventilation
* nécessité d'O2
(continu)
◘ Le patient souffre de troubles digestifs : ventre chirurgical :
* risque d'occlusion
* risque de perforation
DECLARATION DU PASSAGER
Obligatoire : faire lire, dater et signer
"Conditions Générales de Transport" du
transporteur concerné, ce dernier n'assumant aucune responsabilité spéciale
au-delà de ces conditions.
J'accepte toutes les conséquences que
le tranport par avion pourrait avoir sur
mon état de santé et je décharge le
transporteur, ses employés, agents, de
toute responsabilité concernant de telles
conséquences.
Je m'engage à rembourser au transporteur, sur sa demande, toute dépense
spéciale ou tout coût supplémentaire
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
OUI
NON
liés à mon transport.
Date :
Signature :
N° réservation obligatoir à inscrire
OUI
NON
OUI
NON
◘ Le patient doit être allongé sur une civière pendant le vol
(accompagnement médical ou paramédical obligatoire)
Signature, cachet et tél. du médecin
Les réponses engagent la responsabilité de médecin signataire
de cette attestation destinée à évaluer l'aptitude au voyage du malade
Fait le
à