Tél. (rés.) - Clinique chiropratique de la Vieille-gare

Ouverture de dossier
Nom:
Prénom:
Sexe: F
M
Adresse:
Date de naissance: an
Ville:
Âge:
Code postal:
Tél. (rés.):
État civil:
Tél. (cell.):
Tél. (travail):
Enfants (nombre):
/ms
/jr
Adresse électronique:
Nom de la compagnie d’assurance:
# de police:
#de certificat:
Occupation
Emploi / Profession:
Ergonomie (posture) au travail:
Bonne
Gestes répétitifs:
Lesquels?:
oui
non
À améliorer
Mauvaise
Tracer sur la ligne le niveau de stress que vous ressentez au travail
Aucun stress
Stress extrême
Référence
Comment avez-vous entendu parler de la Clinique Chiropratique de la Vieille-Gare?
Par un professionnel (précisez svp):
Par un ami / proche / parent (précisez svp):
Publicité dans le journal
Publicité postale
Pages jaunes / Canada 411
Site internet de la clinique www.chirodelavieillegare.com
Autre (précisez svp):
Motif de consultation
Aucune douleur, consultation de prevention
Localisation de la douleur:
Type de douleur (brûlure, engourdissements, aiguilles, etc.):
Indiquez, à l’ai d’un X, l’intensité de vos douleurs:
Pas de douleur
Douleur extrême
Bilan de santé général
Notez si les symptômes que vous ressentez sont : Occasionnel (O) ; Fréquent (F) ; Constant (C)
O F C
Système respiratoire
□ □ □ Asthme
□ □ □ Toux sèche
□ □ □ Toux productive (grasse)
□ □ □ Essoufflement
□ □ □ Difficulté à respirer
□ □ □ Sifflement, râlement
Système cardio-vasculaire
□ □ □ Hypertension artérielle
□ □ □ Palpitations
□ □ □ Douleur, serrement à la poitrine
□ □ □ Angine
□ □ □ Varices
□ □ □ Enflures aux jambes
□ □ □ Mains et pieds froids
Système digestif
□ □ □ Brûlures d’estomac
□ □ □ Constipation
□ □ □ Diarrhée
□ □ □ Crampes
□ □ □ Gaz
□ □ □ Sang dans les selles
□ □ □ Reflux gastro-oesophagien
Système nerveux
□ □ □ Engourdissements, picotements
□ □ □ Perte ou augmentation de sensation
□ □ □ Faiblesse, fatigue musculaire
□ □ □ Tremblements
□ □ □ Dépression
□ □ □ Anxiété, nervosité
□ □ □ Insomnie
□ □ □ Fatigue
O F C
Système urinaire
□ □ □ Difficulté à uriner
□ □ □ Douleur à la miction
□ □ □ Infections urinaires
□ □ □ Sang dans l’urine
□ □ □ Mictions fréquentes
□ □ □ Mictions urgentes
□ □ □ Incontinence
Oreilles, Nez et Bouche
□ □ □ Vision trouble
□ □ □ Perte de vision
□ □ □ Larmoiement
□ □ □ Rougeur aux yeux
□ □ □ Sécheresse aux yeux
□ □ □ Écoulement nasal
□ □ □ Saignement nasal
□ □ □ Changement d’odorat
□ □ □ Congestion nasale
□ □ □ Otite, douleur à l’oreille
□ □ □ Perte auditive
□ □ □ Bourdonnement \ sillement
□ □ □ Sensation d’oreille pleine
□ □ □ Changement du goût
□ □ □ Difficulté à avaler
□ □ □ Maux de gorge
Peau
□ □
□ □
□ □
□ □
□
□
□
□
Rougeurs\ décoloration
Sécheresse
Démangeaisons
Sudation excessive
Système reproducteur
□ □ □ Troubles érectiles
□ □ □ Menstruations douloureuses
Section pour les femmes
Pensez-vous être enceinte ? Oui □
Non □
Nombre de grossesses / enfants:
Accouchement naturel / Césarienne (années):
Rééducation périnéale post-partum? Oui □
Non □
Êtes-vous ménopausée? Oui □ âge:
Non □
Symptômes de ménopause (lesquels)_______________________________________________________
Siganture du patient:
Date:
Antécédents familiaux:
Père: âge
si décédé, cause:
Avez-vous des frères et soeurs?
Mère: âge
si décédé, cause:
Est-ce qu’un des membres de votre famille est atteint de:
Troubles cardiaques
Cancer
Diabète
Arthrose / Arthrite
Autres:
Oui
Non
Antécédents médicaux:
À votre connaissance, souffrez-vous d’une maladie connue?
Oui
Non
Si oui, précisez:
Prenez-vous des medicaments en ce moment?
Oui
Non
SI oui, s’agit-il de: Anti-inflammatoires
Anti-douleur
Relaxants musculaires
Anovulants
Médicaments non prescrits
Médicaments pour traiter:
Pression artérielle
Diabète
Glande thyroide
Autre:
Avez-vous déjà subi des traumatismes et/ou accidents?
Traumatisme/Accident
Date
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi une opération?
Hospitalisation/Opération
Hormones
Date
Habitudes de vie:
Postion de travail:
Assis
Debout
En mouvement
Position de sommeil:
Sur le dos
Sur le côté droit
Sur le côté gauche
Sur le ventre
Combien d’heures dormez-vous par nuit?
4h et moins
5-6h
7-8h
9-10h
11h et plus
Consommez-vous…..? Si oui, combien?
1– Tabac/Cigarettes?
Oui Non
2– Drogues?
Oui Non
3– Alcool?
Oui Non
4– Café/Thé?
Oui Non
5– Vitamines/Suppléments
Oui Non
Activité physique:
Type
Nombre de fois/Heures par semaine
Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens à subir les examens nécessaires.
SIGNATURE:
DATE: