Nom: Prénom: Adresse: Ville: Code postal: Date de naissance: Sexe

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT FINALE DES JEUX DU QUEBEC
Cochez en cas d'allergie ou de
soins spéciaux
(CONFIDENTIEL)
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ; ACCOMPAGNATEUR, ENTRAÎNEUR, MISSIONNAIRE et OFFICIEL MAJEUR
Nom:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Homme
Date de naissance:
Sexe:
Assurance maladie
Date d'expiration
Femme
Tel:
Cell:
Courriel:
Sport:
Région:
Est-du-Québec
J’accepte de recevoir les informations concernant les Jeux du Québec et SPORTS QUÉBEC.
J’accepte de recevoir des informations et des promotions des partenaires des Jeux du Québec et de
SPORTS QUÉBEC .
Occasionnellement, nous pourrons utiliser les informations fournies pour vous informer des changements
importants à notre site Web, de nouveaux services et de nouvelles offres spéciales qui pourrait vous intéresser.
Vous pourrez nous aviser à tout moment si vous ne souhaitez pas recevoir ces offres.
CERTIFICATION D'ENTRAÎNEUR
Numéro de certification:
Autres information pertinentes
URGENCE
Personne contact en cas d'urgence
Nom:
Tél:
Page 1
Initialisez
Cochez en cas d'allergie ou de
soins spéciaux
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT FINALE DES JEUX DU QUEBEC
(CONFIDENTIEL)
ACCOMPAGNATEUR, ENTRAÎNEUR, MISSIONNAIRE et OFFICIEL MAJEUR
RENSEIGNEMENT MÉDICAUX
Est-ce que vous avez éprouvé des malaises après un coup à la tête au cours des 3 derniers mois?
Avez-vous eu des blessures musculo-squelettiques ou des traitements de thérapie dans les 6 derniers mois?
Si oui, quelle partie du corps/date/description:
Avez-vous une condition médicale particulière qu'il serait important de mentionner?
Oui
Oui
Non
Non
Avez-vous une ou des allergies alimentaires? Si oui, précisez la(les)quelle(s).
Quels en sont les symptômes, réactions?
Avez-vous une ou des allergies médicamenteuses? Si oui, précisez la(les)quelle(s).
Quels en sont les symptômes, réactions?
Avez-vous une ou des intolérance(s) alimentaire(s)? Si oui, la(les)quelle(s).
VACCINS ET AUTRES
Indiquez toutes informations médicales pertinentes, vaccins ou tout autre traitement que vous jugez important de divulguer.
AUTORISATION PRISE D'IMAGE
Attendu que, dans le cadre de la Finale des Jeux du Québec, il est possible que je sois pris en image, notamment par SPORTS QUÉBEC ,
les Jeux du Québec et leurs organismes reconnus. Par la présente, je reconnais que je participe à cet événement et j’autorise
SPORTS QUÉBEC , les Jeux du Québec et leurs organismes reconnus à diffuser, publier et reproduire la ou les images de moi (en groupe ou
individuellement) UNIQUEMENT pour des fins d’actualité, de publicité, de promotion pour SPORTS QUÉBEC , les Jeux du Québec et leurs
organismes reconnus.
Je comprends que dans ce contexte, la responsabilité civile de SPORTS QUÉBEC , les Jeux du Québec et leurs organismes reconnus ne
pourra pas être engagée quant à cette diffusion, publication et reproduction d'images dûment autorisés. Enfin je renonce dès à présent à tout
recours légal et toute réclamation quant à la diffusion, la publication et la reproduction de ces photographies ou images et ce, pour les motifs
invoqués ci-haut.
ENGAGEMENT DE L'ACCOMPAGNATEUR, ENTRAÎNEUR OU MISSIONNAIRE ET DE L'OFFICIEL MAJEUR
Par la présente, je m’engage à assurer auprès de mes athlètes une présence responsable et une surveillance continuelle dans le cadre de la
48e Finale des Jeux du Québec de Saguenay du 1er au 5 mars 2013 (1er bloc) et/ou du 5 au 9 mars 2013 (2e bloc).
Je m’engage au bon comportement de mon groupe en tout temps et au réveil de mes athlètes aux heures prévues. Je m’engage à ce qu’il
n’y ait pas d’usage de boissons alcoolisées, de drogues ou de stimulants. Je m’engage à transmettre au chef de mission ou à son
représentant tout problème majeur, que ce soit au niveau des compétitions ou de l'encadrement.
Je m’engage à respecter les modalités, le fonctionnement et les directives du chef de mission, du comité organisateur et de
SPORTS QUÉBEC dans le cadre de la 48e Finale des Jeux du Québec.
Par la présente, je confirme la validité des informations fournies et les engagments associés à ma présence lors des Jeux du Québec.
SIGNATURE DE L'ACCOMPAGNATEUR, ENTRAÎNEUR OU MISSIONNAIRE
lettres moulées
Page 2
signature
date