formulaire préfecture - Préfecture du Puy-de-Dôme

PREFECTURE DU PUY-DE-DOME
Bureau de la Réglementation
et des Elections
Épreuves Sportives
18, Boulevard Desaix
63033 - CLERMONT-FERRAND CEDEX 01
 04.73.98.63.44
DEMANDE D’AUTORISATION POUR L’ORGANISATION
D’UNE MANIFESTATION SPORTIVE NON MOTORISEE
Nom de la manifestation :
………………………………………………………………………………………………………………..….
Dossier présenté par :
Club ……………………………………………………………………….….
Association………………………………………………….………….……
Autre ………………………………………………………….………….…..
Arrondissement(s) administratif(s) concerné(s) par l’itinéraire de l’épreuve :
Ambert
Clermont-Ferrand
Issoire
Riom
Thiers
Autre(s) département(s) concerné(s) : …………………………………………………………………………..
NB : Si un seul arrondissement est concerné, la demande est instruite par la sous-préfecture correspondante.
Si plusieurs arrondissements sont concernés, la demande est instruite par la préfecture.
Date et lieu de dépôt de la demande :
Date : ………………………………………
Lieu : ……………………………………………..……
à compléter par la préfecture ou la sous-préfecture dès réception.
Nombre de dossiers à fournir à la Préfecture : 1 exemplaire sur support papier
+ envoi par courriel : [email protected]
Délais :
 L’attention des organisateurs est attirée sur le délai d’instruction de la demande. Toute demande
transmise hors des délais demandés ne sera pas instruite.
 Délai minimum demandé au moins 3 mois avant la date prévue de la manifestation (lorsqu’elle se
déroule sur plusieurs départements)
 au moins 2 mois avant (lorsqu’elle se déroule dans 1 seul département)
Dans les cas suivants :
 Priorité de passage de la manifestation
 Usage privatif de la route (mise en sens unique ou route privatisée) pour permettre le déroulement de la
manifestation, un exemplaire du présent document devra être impérativement adressé au gestionnaire de la
ou des routes concernées ;
 Route départementale hors agglomération *: président du Conseil Départemental, Hôtel du
département
 Route départementale en agglomération* : maire(s)
 Route communale en ou hors agglomération* : maire(s)
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L’Organisateur :
Nom du Club ou de l’Association ou autre (à préciser)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse du siège ou de l’organisateur
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et qualité du demandeur
…………………………………………………………………………………………………………………….
N ° de téléphone (horaires de présence) et adresse mail
……………………………………………………………………………………………………………………..
Fédération sportive d’affiliation et n °d’affiliation
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
La manifestation :
Nature de la manifestation :
Compétition
Cycle
Pédestre
Randonnée
Autres, préciser……………………………………....……
Date de la manifestation :
……………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre de participants : ………………………………………………………………………………………...
Nombre de spectateurs :…………………………………………………………………………………….…..
Date, heure et lieu de départ : ………………………………………………………………………….………..
Date, heure et lieu de l’arrivée : ………………………………………………………………………………...
Exclusivement en agglomération*
Oui
Non
Mise en sens unique demandée
(circulation dans le sens de la course)
Oui
Non
Route interdite à la circulation générale
Oui
Non
Demande de priorité de passage
Oui
Non
Demande de déviation
Oui
Non
Seront présents sur l’épreuve :
Ambulance
Secouristes
Autres ………………………………………………….……
Si médecin, inscrire le nom : ………………………………………………………………………………………
* L’agglomération comprend toutes les sections de routes situées entre les panneaux d’entrées et de sorties d’agglomération. A
l’intérieur de celle-ci, la police est de la compétence du maire quelle que soit la qualité de la route (RD, RN).
2
L’itinéraire de la manifestation
Etablir une carte faisant apparaître l’itinéraire de la manifestation et le préciser dans le tableau cidessous :
Routes empruntées
Indiquer leur statut :
RD, RN, VC et leur
numéro
Communes traversées
(préciser le département
si hors Puy-de-Dôme)
Agglomérations
traversées
Horaire de passage
Si un usage privatif demandé, préciser :
A
Routes à privatiser (entre tel ou tel carrefour)
Indiquer leur statut : RN, RD, VC et leur numéro
B
Routes à sens unique (entre tel ou tel carrefour)
Indiquer leur statut : RN, RD, VC et leur numéro
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ACTE D’ENGAGEMENT DE L’ORGANISATEUR
Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………….
représentant légal de ………………………………………………………………………………………………
m’engage, conformément aux dispositions du code du sport en ses articles R 331-15 et R 331-16 :
•
•
A prendre à ma charge les frais du service d’ordre exceptionnel mis éventuellement en place à
l’occasion du déroulement de la manifestation de …………………………… prévue le
……………………………...
A remettre en état les voies ouvertes à la circulation publique et leurs dépendances dont j’ai obtenu
l’usage privatif à l’occasion de la manifestation
Par ailleurs, je m’engage à prendre en charge les frais de signalisation routière relatifs à l’épreuve, à l’aide de
panneaux réglementaires.
Fait à …………………………………………………………………….. le …………………………………….
Signature :
Pièces complémentaires à joindre obligatoirement au dossier
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•
•
•
•
Selon le plan de sécurité mis en place (attestations de présence de secouristes, médecin, ambulances)
Tracé de l’itinéraire
Règlement particulier, tel qu’il résulte des règles techniques et de sécurité de l’épreuve émises
par la fédération concernée
Attestation de police d’assurance souscrite par l’organisateur de la manifestation, couvrant sa
responsabilité civile, celle des participants à la manifestation et de toute personne nommément
désignée par l’organisateur qui prête son concours à l’organisation de celle-ci
Liste des signaleurs ou commissaires de course (nom, adresse, n° permis de conduire, n° de
licence)
L’avis de la fédération délégataire concernée ou, à défaut d’avis rendu, la preuve de l’envoi par
lettre recommandée avec accusé de réception, de la demande d’avis déposée auprès de celle-ci
RAPPEL IMPORTANT
Tout dossier incomplet ou ne respectant pas les prescriptions demandées sera rejeté.
Mis à jour septembre 2015
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