issue-2

Centre de gestion
des risques
obstétricaux et fœtaux
du Premier Trimestre
Questionnaire de recueil de l’issue de grossesse
après consultation PRIMA FACIE
Vous trouverez une version électronique de ce questionnaire en ligne sur : http://primafacie.aphp.fr
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Date de consultation PRIMA FACIE (jj/mm/aaaa) :
• Date d’accouchement (jj/mm/aaaa) :
Si vous ne connaissez pas la réponse à une question, il n’est pas nécessaire d‘y répondre.
Premier Bébé.
• Sexe (M/F) :
Poids de naissance :
• Le bébé va-t-il bien aujourd’hui ?
kg
OUI
PC :
cm
Taille :
cm
NON
• Le bébé est il porteur d’une malformation ? OUI
NON
Si oui, laquelle ?
• A-t-il eu besoin de soins spéciaux à la maternité ? OUI
NON
Si oui, lesquels ?
• A-t-il eu besoin d’être transféré dans un autre service ?
Si oui, lequel ?
Pourquoi ?
OUI
NON
• Un caryotype du bébé a-t-il été réalisé ? OUI
NON
Si oui, pourquoi ?
Le résultat était-il normal ? OUI
NON
Si non, quelle était l’anomalie ?
Deuxième Bébé.
• Sexe (M/F) :
Poids de naissance :
• Le bébé va-t-il bien aujourd’hui ?
kg
OUI
• Le bébé est il porteur d’une malformation ?
PC :
cm
Taille :
cm
NON
OUI
• A-t-il eu besoin de soins spéciaux à la maternité ?
Si oui, lesquels ?
NON
OUI
• A-t-il eu besoin d’être transféré dans un autre service ?
Si oui, lequel ?
Pourquoi ?
Si oui, laquelle ?
NON
OUI
NON
• Un caryotype du bébé a-t-il été réalisé ? OUI
NON
Si oui, pourquoi ?
Le résultat était-il normal ? OUI
NON
Si non, quelle était l’anomalie ?
Troisième Bébé.
• Sexe (M/F) :
Poids de naissance :
• Le bébé va-t-il bien aujourd’hui ?
OUI
• Le bébé est il porteur d’une malformation ?
kg
PC :
cm
Taille :
cm
NON
OUI
• A-t-il eu besoin de soins spéciaux à la maternité ?
Si oui, lesquels ?
NON
OUI
• A-t-il eu besoin d’être transféré dans un autre service ?
Si oui, lequel ?
Pourquoi ?
Si oui, laquelle ?
NON
OUI
NON
• Un caryotype du bébé a-t-il été réalisé ? OUI
NON
Si oui, pourquoi ?
Le résultat était-il normal ? OUI
NON
Si non, quelle était l’anomalie ?
© PRIMA FACIE – 2010
Votre grossesse
• Pendant la grossesse, un examen du caryotype fœtal (amniocentèse /biopsie de trophoblaste / ponction de
sang foetal) a-t-il été réalisé ? OUI
NON
Si oui, pourquoi ?
Sur quel(s) fœtus ? Foetus 1
Foetus 2
Foetus 3
Résultat anormal ? Foetus 1
Foetus 2
Foetus 3
Si oui, quelle était l’anomalie ?
• Pendant la grossesse une échographie a-t-elle révélé une malformation du fœtus ?
Sur quel(s) fœtus ? Foetus 1
Foetus 2
Foetus 3
Si oui, quelle était l’anomalie ?
• Avez-vous été hospitalisée pour une menace d’accouchement prématuré ?
• Avez-vous eu besoin d’un cerclage du col de l’utérus ?
OUI
OUI
NON
NON
• Avez-vous eu besoin d’injection intramusculaire de progestérones «tocogestan» pour un col raccourci lors
d’une échographie ? OUI
NON
• Avez-vous eu de l’hypertension au cours de la grossesse ?
OUI
• Avez-vous eu besoin d’un traitement médical pour cette hypertension ?
• Avez-vous eu de l’albumine dans les urines ?
OUI
NON
OUI
NON
NON
• Avez-vous été hospitalisée pour une prééclampsie ou une toxémie gravidique ?
• Combien de kilos avez-vous pris pendant la grossesse ?
OUI
NON
kg
• A-t-on diagnostiqué chez vous du diabète ? OUI
NON
Si oui : o À quel terme ?
mois
ou
semaines
o Avez-vous eu un traitement pour ce diabète ?
Régime OUI
NON
Insuline OUI
Autre :
NON
• A-t-on diagnostiqué une de ces infections au cours de la grossesse :
o Rubéole OUI
NON
o Toxoplasmose OUI
NON
o CMV OUI
NON
o Parvovirus OUI
NON
© PRIMA FACIE – 2010
L’accouchement
• Le travail a t-il été déclenché ?
Si oui, pourquoi ?
• Y a-t-il eu une césarienne ?
Si oui, pourquoi ?
OUI
OUI
NON
NON
• Avez-vous eu :
o Une hémorragie avant ou après la naissance nécessitant des soins particuliers
o Une révision utérine OUI
NON
o Une transfusion sanguine OUI
NON
o Une perfusion de nalador OUI
NON
o Une embolisation OUI
NON
o Une ligature des vaisseaux utérins ou hypogastriques OUI
NON
o Une hystérectomie OUI
NON
La consultation PRIMA FACIE a-t-elle répondu à vos attentes ? OUI
OUI
NON
NON
Commentaires :
Souhaitez vous être recontactée par le service Prima Facie ?
Si oui, pourquoi ?
Autorisez vous le service Prima Facie à vous recontacter ?
OUI
OUI
NON
NON
Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions :
o par lettre
o par email
o par téléphone (jours et heures ayant votre préférence :
)
o en rendez vous de consultation (téléphoner au 01.44.38.17.10 )
Nous vous remercions d’avoir répondu à ce questionnaire.
Vous pouvez nous le renvoyer par le moyen de votre convenance : fax, courrier, …
L’équipe PRIMA FACIE
[email protected]
© PRIMA FACIE – 2010