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Fiche de renseignements / mise à jour
Date : .....................................................
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BP 40 – 45130 MEUNG-SUR-LOIRE
02 38 45 92 02
Courriel : [email protected]
 Adhésion pour l’année 2017
CCP : 1749 12 M LA SOURCE
Cotisation 2015 : 45 € (donnant droit à réduction d’impôt)
Cotisation moins de 30 ans 2015 : 20 € (donnant droit à réduction d’impôt)
NOM Prénom .............................................................. ...............................................................................
ADRESSE................................................................... ...............................................................................
CODE POSTAL ...................................... VILLE .........................................................................................
 Travail…………………….... Privé…………….….…..………. Mobile……...………………………..
Courriel…………………………………….Année de naissance (non publiée dans l’annuaire)…………
Profession actuelle ..................................................... ...............................................................................
Suggestions éventuelles………………………………………………………………………………………….
Le cadre ci-dessous n’est pas à remplir par les
MEMBRES ASSOCIÉS
SÉJOURS ................................................................... ...............................................................................
Exemple KER 84, TA 86 (année)…
.................................................................................... ...............................................................................
.................................................................................... ...............................................................................
ACTIVITÉ EN MISSION ............................................. ...............................................................................
Exemple Cuisinier, TP, CINOC…
NOTA : Si vous êtes à jour, ne tenez pas compte de cette fiche
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