fiche inscription conduite accompagnee

ECOLE DE CONDUITE MOREAU
SARL:
E.C.M
FICHE D’INSCRIPTION
CONDUITE ACCOMPAGNEE
NOM:
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PRENOM(S): .................................................................................................................
ADRESSE:
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DATE DE NAISSANCE:
LIEU DE NAISSANCE:
N° DE TELEPHONE:
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LYCEE : .................................................................................................
correction visuelle : OUI .............NON...............
Affection susceptible d’être incompatible avec l’obtention du permis de conduire : OUI…. NON….
E.mail : …………………………………………..
-NOMS ET PRENOMS DES ACCOMPAGNATEURS
:
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-PROFESSION:
DU PERE:.....................................................................................................................................................................................................
DE LA MERE:.............................................................................................................................................................................................
-ASSURANCE:
COMPAGNIE (Nom et adresse):
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N° DE POLICE:.........................................................................................................................................................................................
PIECES A FOURNIR:
- 1 enveloppe LETTRE MAX 50 GR (pour l’envoi du résultat du permis )
- 3 PHOTOS D’IDENTITE CONFORME (de face ,fond clair ,pas de photo d’ordinateur)
ECOLE DE CONDUITE MOREAU
SARL:
E.C.M
- 1 PHOTOCOPIE D’UN JUSTIFICATIF D’IDENTITE Valide recto et verso (carte d’identité,
passeport)
- 1 PHOTOCOPIE DU PERMIS recto et verso (AM)
- 1 PHOTOCOPIE DE L’ATTESTATION DE RECENSEMENT
- 1 PHOTOCOPIE DE L’ASSR 2 éme NIVEAU (si vous êtes né(e) à partir du 01.01.1988)
Vous pouvez débuter votre formation dès l’inscription,
Horaires de code :
St YRIEIX : lundi et jeudi à 18h mardi à 19h00
mercredi à 14h et samedi à 11h00.
NEXON : mercredi de 17h à 19h vendredi de 18 h à 20h et
samedi de 13h à 15h