D686 - Questionnaire (1)-A4-R

158 Avenue Léon Blum - 63000 Clermont-Ferrand
Tél. : 04 73 28 62 52 - Fax : 04 73 28 68 59 - e.mail : [email protected]
RCS Clermont-Ferrand A326 959 160 (85 A 330) - Code APE 6619B - SIRET 326 959 160 00036
Numéro ORIAS: 12068967
Monsieur
Nom :
Activité professionnelle
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Né le :
Prénom :
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à:
..................................................................................................
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Nom :
CDD ❒
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Date d’entrée :
..............................................................................
Pendant :
....................................................................................
..........................................................................................
Si moins de 2 ans d’ancienneté
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Non de jeune fille :
Née le :
Profession :
Tél. prof. :
Madame
CDI ❒
Monsieur
Prénom :
..................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
à:
..........................................................................................................................
Profession précédente :
CDI ❒
Madame
Profession :
Tél. prof. :
............................................................
CDD ❒
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Date d’entrée :
..........................................................................................
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Domicile
Aucun versement de quelque nature que ce soit ne peut être exigé d’un particulier avant l’obtention d’un ou plusieurs prêts d’argent. IOB mandaté par GE Money Banque
Membre agréé par le GNI Groupement National des Intermédiaires en opérations bancaires
Adresse :
................................................................................................................................................................................................................................................
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Code Postal :
Tél. :
................................................................
Ville :
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Logement
❒
valeur actuelle du bien :
....................................
Crédits immobiliers en cours
Oui ❒
Non ❒
Mensualité Capital restant dû
A jour
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Email :
................................................................................................
N❒
O❒
N❒
O❒
N❒
N❒
O❒
N❒
Marié
❒
O❒
N❒
Union libre
❒
O❒
N❒
O❒
N❒
O❒
N❒
O❒
N❒
❒
Locataire
❒
Divorcé(e)
❒
❒
Nbre d’enfants à charge :
Ages :
.............
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Retard d’impôt
Découvert
Trésorerie souhaitée
Budget
Revenus nets mensuels
O❒
O❒
Veuf/Veuve
.........................................
N❒
❒
❒
................................................
O❒
Célibataire
Logé par les parents
A l’adresse depuis :
Organismes
Situation de famille
Propriétaire
Hébergé par :
Crédits à reprendre
Total
Montant déclaré aux impôts
Revenu Monsieur : ..............................................................................................................................................................................................................
Revenu Madame : ..................................................................................................................................................................................................................
Crédits à conserver
Organismes
Mensualité Capital restant dû
A jour
Allocations familiales : ..............................................................Alloc. logement ................................................................
Autres revenus :........................................................................................................................................................................................................................
Loyer (hors charges, hors Apl) : ........................................................................................................................................................
Loyer charges comprises (hors Apl) : ..................................................................................................................................
Prêts immobiliers :..............................................................................................................................................................................................................
Au cours des 3 derniers mois avez-vous eu
des rejets de prélèvements ?
Sont-ils régularisés ?
Êtes-vous fiché pour des crédits (FICP) ?
Êtes-vous interdit bancaire ?
Informations que vous jugez utiles
de nous communiquer
Banque
Nom de la banque : ........................................................................................................................................................................................................
Ouvert le : ......................................................................Montant du découvert : ..................................................................
Nom de la banque : ........................................................................................................................................................................................................
Ouvert le : ......................................................................Montant du découvert : ..................................................................
O❒
N❒
❒
❒
❒
❒
non
non
non
non
oui
oui
oui
oui
Pension alimentaire versée :........................................................................................................................................................................
Autres charges : ........................................................................Nature à préciser : ................................................................
N❒
Total
Nature à préciser : ............................................................................................................................................................................................................
Charges mensuelles
O❒
Date et Signatures:
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