A3P DEMANDE D`ADHESION PREVOYANCE

Association de
Prévoyance et de
Protection de la
Personne
DEMANDE D’ADHESION
AUX REGIMES PREVOYANCE
RESERVES AUX ADHERENTS
A L’ASSOCIATION A 3 P
NOM : ............................................................ Prénom : ................................
Date de naissance : ..............................
Nom de jeune fille : ..................................................... N° Sécurité sociale : .......................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................. Ville : .................................................................................................................
domicile : .................................................................... e-mail: .......................................................................................
Médecin
Chirurgien
Autre
Spécialité ...............................................................................................
Lieu d’exercice : .........................................................................................
: ...........................................................
.........................................................................................
portable : .............................................
COMPOSITION DE LA FAMILLE
NOM
Prénom
Célibataire
Marié(e)
Union libre
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Date de
naissance
Numéro de Sécurité sociale
Conjoint
Enfants à charge
Je donne mon consentement à l’assurance PREVOYANCE (Décès – Incapacité – Invalidité) souscrite par l’Association A 3 P auprès de la Mutuelle UMC. La
gestion étant effectuée par HENNER GMC, SAS de courtage et de gestion d’assurances, vous pouvez demander communication et rectification de toute
information vous concernant et figurant sur tous les fichiers à notre usage. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé au 10, rue Henner 75009
PARIS (loi n°78-17 du /1/78). « Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date d’émission figurant
sur votre notice d’information. Cette renonciation doit être faite par lette recommandée avec accusée de réception, envoyée à l’adresse suivante : HENNERN GMC – unité de
gestion n°3 – 10 rue Henner – 75009 PARIS ». Ce délai expire le dernier jour à 24 heures ; S’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n’est pas prorogé.
Cf. article L223-8 du code de la Mutualité.
REGIME SOUHAITE :
Classique
Fréquence de prélèvement souhaitée :
Réduit
Annuelle
Franchise 90 jours
Semestrielle
Trimestrielle
Désigne comme bénéficiaire des sommes payables en cas de décès mon conjoint
non séparé, à défaut mes enfants nés et à naître, à défaut mes héritiers.
Autre désignation : ...................................................................................................
......................................................................................................................................
Mensuelle
Fait à :
Le
Signature de l’adhérent
précédée de la mention « Lu et approuvé »
......................................................................................................................................
Date d’effet souhaité : ......................................................
CE DOCUMENT EST A RETOURNER A :
HENNER GMC – Unité de Gestion n°3
14 boulevard Général Leclerc - 92200 Neuilly-sur-Seine
Tél. 01 40 82 44 90 - Fax 01 40 82 42 96 - E-mail : [email protected]
Henner, SAS de courtage et de gestion d’assurances – Capital de 8 212 500 € RCS Paris B 323 377 739 – TVA intra-communautaire FR 48323377739
Immatriculation ORIAS n° 07.002.039 (consultable sur www.orias.fr). Siège social :
10 rue Henner 75459 Paris cedex 09 Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau
Véritas Certification – Certificat n°122190
Mutuelle UMC – Mutuelle soumise aux
Mutualité. Immatriculée au répertoire
529 168 007. Siège social : 35 rue Saint
umc.fr – Adresse postale : MUTUELLE
PARIS CEDEX 11
dispositions du Livre II du Code de la
Sirène sous le numéro SIREN n°
Sabin – 75011 PARIS – www.mutuelleUMC 35 RUE SAINT SABIN – 75534
QUESTIONNAIRE MEDICAL
Ce questionnaire ne sera pas utilisé pour les garanties concernant la couverture des Frais de Santé
NOM*: ................................................................ Prénom*: ....................................
Date de naissance : .............................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
Code postal : .................................................... Ville : ....................................................................................................................
 : .................................................................................
* (à compléter obligatoirement)
IMPORTANT : aucune question ne doit être laissée sans réponse. Répondre par oui ou par non. Si oui, donner toutes les précisions
nécessaires. Les réponses ne peuvent en aucun cas être remplacées par des traits. Elles doivent être écrites de la main de l’affilié.
1. Quel est votre poids ?
2. Quelle est votre taille ?
________ kg
_______ cm
OUI
3. Faites-vous l’objet d’un suivi médical ?
4. Vous savez-vous atteint d’une maladie, d’une
infirmité ou d’une affection quelconque ?
Nécessitent-elles une surveillance régulière ?
5. Avez-vous des maladies ayant donné lieu à un
traitement de plus de trois mois ?
6. Avez-vous eu des maladies ayant donné lieu à une
hospitalisation ?
7. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une maladie
chronique ?
8. Avez-vous souffert de la colonne vertébrale ou des
hanches (ex : lumbago, arthrose, hernie discale,
sciatique) ?
9. Au cours des trois dernières années, lors d’un
examen sanguin, urinaire, radiologique ou autres, le
résultat est-il apparu anormal ?
10. Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
11. Devez-vous subir une intervention chirurgicale ?
12. Avez-vous été victime d’un accident ayant laissé des
suites ?
NON
De quelle nature ?
Depuis quand ?
Laquelle ?
Depuis quand ?
Séquelles actuelles ?
Lesquelles ?
Quand ?
Lesquelles ?
Quand ?
Laquelle ?
Depuis quand ?
Séquelles actuelles ?
De quelle nature ?
Depuis quand ?
Séquelles actuelles ?
Lequel ?
Quand ?
Laquelle ?
Quand ?
Laquelle ?
Quand ?
Lesquelles ?
Quand ?
Séquelles actuelle ?
Pourquoi ?
Depuis quand ?
Quand ?
Pour quels accidents ou maladies ?
13. Etes-vous actuellement en arrêt de travail total ou
partiel pour raison de santé ?
14. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été en
arrêt de travail pendant plus de 30 jours
consécutifs ?
15. Etes-vous titulaire d’une pension d’invalidité, ou
Pour quel motif ?
d’inaptitude ?
A quel taux ?
Depuis quand ?
16. Pour les hommes. Avez-vous été déclaré inapte au
Pour quel motif ?
Service Militaire ?
17. Avez-vous déjà présenté des propositions sur la Vie
Quand ?
qui ont été refusées, ajournées, acceptées avec un
Compagnie ?
tarif majoré ou avec des garanties limitées ?
Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites à la présente proposition d’assurance sont sincères et, à ma connaissance,
complètes et exactes. Je déclare ne pas ignorer que si, dans l’appréciation du risque, Mutuelle UMC a été induit en erreur par suite
d’une fausse déclaration intentionnelle ou d’une réticence, l’assurance pourra être annulée aux conditions prévues par le Code des
Assurances (art. L 113.8)
A _______________________ Le __________________
Signature de l’adhérent précédée de la mention « Lu et approuvé »
Le présent questionnaire doit être obligatoirement joint à la demande d’adhésion.
BULLETIN D’ADHESION
FRAIS MEDICAUX
A3P
NOM : ............................................................ Prénom : ................................
Date de naissance : ..............................
Nom de jeune fille : ..................................................... N° Sécurité sociale : .......................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................. Ville : .................................................................................................................
: .................................................................................. e-mail: .......................................................................................
COMPOSITION DE LA FAMILLE
NOM
Prénom
Célibataire
Marié(e)
Union libre
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Date de
naissance
Numéro de Sécurité sociale
Assuré
Conjoint ou concubin
Enfants à charge
Je donne mon consentement à l’assurance FRAIS MEDICAUX souscrite par l’Association A 3 P auprès de la Mutuelle UMC.
Je déclare avoir été informé(e) que les réponses et informations fournies dans le présent document valent acceptation de la procédure d’échange des
données avec la Sécurité sociale en respect de la Loi N°78-17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et qu’il m’est possible
d’exercer mon droit d’accès et de rectification des informations me concernant au siège HENNER GMC, 10, rue Henner 75009 PARIS (loi n°78-17 du
06/1/78). Il m’est également possible d’exercer mon droit de refus d’utilisation de cette procédure en l’indiquant expressément.
REGIME(S) SOUHAITE(S) :
Contrat Socle
Fréquence de prélèvement souhaitée :
Annuelle
Contrat Surcomplémentaire (non déductible dans le cadre de la Loi Madelin)
Semestrielle
Trimestrielle
Pièces à joindre :
Photocopie de votre attestation vitale, établie par votre CPAM ;
Photocopie de l’attestation vitale de votre conjoint, concubin ou PACS ;
Photocopie de l’attestation vitale de votre (vos) enfant(s) s’il(s) a (ont) son (leur)
propre numéro Sécurité sociale ;
Justificatif de vie commune (contrat de PACS, facture aux deux noms ou feuille
d’imposition précisant l’adresse commune…) ;
Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans.
Relevé d’identité bancaire ou postal ;
Mensuelle
Fait à :
Le
Signature de l’adhérent
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Date d’effet souhaitée : ....................................................
VOS REMBOURSEMENTS SONT EFFECTUES PAR :
HENNER GMC
Unité de Gestion N°3
14 boulevard Général Leclerc – 92200 Neuilly-sur-Seine
Tél. 01 40 82 44 90 - Fax 01 40 82 42 96 - E-mail : [email protected]
Henner, SAS de courtage et de gestion d’assurances – Capital de 8 212 500 € RCS Paris B 323 377 739 – TVA intra-communautaire FR 48323377739
Immatriculation ORIAS n° 07.002.039 (consultable sur www.orias.fr). Siège social :
10 rue Henner 75459 Paris cedex 09 Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau
Véritas Certification – Certificat n°122190
Mutuelle UMC – Mutuelle soumise aux
Mutualité. Immatriculée au répertoire
529 168 007. Siège social : 35 rue Saint
umc.fr – Adresse postale : MUTUELLE
PARIS CEDEX 11
dispositions du Livre II du Code de la
Sirène sous le numéro SIREN n°
Sabin – 75011 PARIS – www.mutuelleUMC 35 RUE SAINT SABIN – 75534
NOM : .........................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................
Né(e) le : ........................................
Adresse : ........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Je déclare adhérer ce jour, à l’Association :
A3P
Association de Prévoyance et de Protection de la Personne
49 rue de Sèze
69006 LYON
Je note que la cotisation annuelle à l’Association est de 1 € et que les frais de répertoire sont de 15 € par
an.
Je souhaite, à compter de la date de mon adhésion :
Pour le Contrat Prévoyance
rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin (un certificat de déduction fiscale vous
parviendra ultérieurement)
ne pas rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin
Pour le Contrat Santé
rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin (un certificat de déduction fiscale vous
parviendra ultérieurement)
ne pas rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin
J’ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui
figurent sur tout fichier à l’usage de l’Association « conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier
1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, les réponses aux rubriques du présent document sont destinées à
l’Association pour ouverture de droit, l’accès aux garanties de complémentaire santé et prévoyance.
Vous disposez d’un droit d’opposition fondé sur ses motifs légitimes, d’un droit d’accès et de
communication, d’un droit de rectification ou de suppression pour les données vous concernant.
Ces droits peuvent être exercés auprès de l’Association. »
Fait à ..................................... le .........................................
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »
Ces documents sont à retourner, complétés et signés à :
HENNER GMC
Unité de Gestion N°3
14 boulevard Général Leclerc – 92200 Neuilly-sur-Seine
Tél. 01 40 82 44 90 - Fax 01 40 82 42 96
Mandat de prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros),
vous autorisez HENNER GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à
débiter votre compte conformément aux instructions de HENNER GMC.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines
suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
CRÉANCIER :
Identifiant Créancier SEPA
HENNER GMC
10 rue Henner
75549 PARIS CEDEX 09
FRANCE
FR56ZZZ414162
Référence Unique de Mandat
LE DEBITEUR (Veuillez compléter les champs suivants en majuscules) :
Nom / Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….……………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….…...………….
……………………………………………………………………….…………………………………….…………………………
Code postal : ………………… Ville : ………………………………..……………… Pays : ……………….…………..........
Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d’Identité Bancaire) :
IBAN :
BIC :
LE TIERS-DEBITEUR (Si différent du DEBITEUR) :
Nom / Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….……………
Si vous payez la facture d’une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom.
Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir.
Type de paiement : Récurrent
Fait à : ………………………………………... Le : …./…../……….
J’accepte d’être informé(e) de mes prélèvements au minimum
5 jours avant l’échéance.
H 7777 – Juin 2013
Signature :
À retourner à :
HENNER GMC
10 rue Henner
75549 PARIS CEDEX 09
FRANCE
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir
auprès de votre banque.