PLAQUETTE ados mini séjour Dordogne été 2012

Dossier d’inscription à retourner impérativement
par courrier ou fax, à la CdC, auprès de Martine
Blanc
ARCINS, ARSAC, CANTENAC, CUSSAC-FORT-MEDOC, LABARDE, LAMARQUE,
Je soussigné(e)……………………………………
Responsable légal du jeune…………………
………………………..autorise les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur
mon enfant, toute intervention jugée nécessaire à son état de santé et les dégageant de
toute responsabilité quant au choix du médecin,
la prise de photos dans le cadre des activités et sa publication sur différents supports
(journal, site internet de la CdC
les personnes suivantes à venir chercher
mon enfant à la sortie du bus ou du point de
rendez vous (structure d’accueil)
Renseignements des personnes susceptibles
de venir chercher mon enfant (frère, sœur,
amis, conjoint, grands parents…)
CdC Médoc-Estuaire
Service Enfance-jeunesse
26 Rue de l’Abbé Frémont, 33 460 ARSAC
LUDON, MACAU, MARGAUX, LE PIAN-MEDOC, SOUSSANS
: 05 57 88 62 10 Fax: 05 57 88 90 64
www.cc-medoc-estuaire.fr
Pièces à fournir lors de l’inscription:
- Bulletin d’inscription ci-joint
- Fiche individuelle annuelle d’inscription
- Fiche sanitaire
- Attestation d’assurance
- Attestation d’aisance aquatique (brevet 25 m)
Toute inscription au séjour est considérée
comme définitive, l’absence non justifiée le jour du
départ( certificat médical) auprès du directeur du
séjour sera facturée.
DOSSIERS D’INSCRIPTION A RETIRER EN MAIRIE DE
VOTRE LIEU DE RESIDENCE:
1…………………………………………………..
2…………………………………………………..
3…………………………………………………
Observations:………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Fait le ………………………………
Signature du responsable légal
Un Titre de Paiement vous sera adressé à
l’issue de la période
ARCINS
: 05 57 88 93 90
ARSAC
: 05 57 88 82 23
CANTENAC
: 05 57 88 34 12
CUSSAC FORT MEDOC
: 05 57 88 85 00
LABARDE
: 05 57 88 33 74
LAMARQUE
: 05 56 58 90 12
LUDON MEDOC
: 05 57 88 44 09
MACAU
: 05 57 88 42 11
MARGAUX
: 05 57 88 71 36
LE PIAN MEDOC
: 05 56 35 02 35
SOUSSANS
: 05 57 88 33 04
60€
Nous demandons aux participants d’être en
bonne forme physique et de nous signaler tous
les problèmes de santé éventuels (entorse ou
fracture récente, fragilités diverses ).
les activités nautiques, de plein air ou de
pleine nature ne sont pas sans risque;
60€
A retourner impérativement à la CdC Médoc
Estuaire,avant le 15 Juin 2011
NOM:………………………………………………...
A Prévoir pour les séjours
Pique nique dans sac isotherme pour le 1er jour, sac de
couchage, nécessaire de toilette et rechanges pour 3
jours, lampe de poche, maillot de bain, baskets, pantalon, casquette, crème solaire, serviette, lunettes de soleil, lampe de poche, lotion ou bracelet anti moustiques.
PRENOM:…………………………………………….
RDV: parking CdC Arsac à 7h30 le 12 juillet, départ à
8h00
Garçon Fille Transport: 2 Minibus
DATE NAISSANCE:…………………………………
Lieu: Eyzies , camping la Rivière
PERE:………………………………………………….
Hébergement sous tente
MERE:………………………………………………...
Activités: Karting, aqua cap, canoë, visite des grottes
de Lascaux
Prévoir: pique nique dans sac isotherme pour le 1er
jour.
Encadrement séjour:
Lautrec Elodie et Jeantet Virginie. Diplômé BAFD
Retour prévu le 13 juillet vers 18h00 parking de
la CdC Arsac.
ADRESSE:………………………………………………
…………………………………………………………
:COMMUNE………………………………………….
:……………………….………………………………………….
Adresse email: ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Attestation Aisance Aquatique: :
Régime Allocataire:
. CAF
MSA
AUTRE
Numéro ou matricule :……………………
Mini séjour du 12 au 13 juillet
DECHARGE PARENTALE AU DOS
SVP